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1、产前筛查实验室质量控制,淄博市妇幼保健院遗传病实验室牟凯,一、概念,通过经济、简便和无创伤的检测方法，从孕妇中发现怀有某些先天缺陷儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断，最大限度地减少异常胎儿的出生率。目前所说的产前筛查通常是指通过母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高危孕妇。,唐氏综合症（21-三体综合症）：是人类最常见的可致患儿中度至重度智力障碍的染色体异常疾病，在活产儿中的发病率为1/1000-1/750遗传分型：1.经典型（三体型）占95%2.嵌合型 占2-4%3.易位型 占2.5-5%,二、产前筛查疾病病种介绍,爱德华氏综合症（18-三体综合症）：出生发生率1/4000-5000,男
2、女比例1：4，16%存活到孕中期，5%存活到预产期。临床特征：生长发育障碍；特殊握拳姿势；摇椅样畸形足小眼，眼距宽，内眦赘皮小口，腭弓窄，唇裂或腭裂先天性心脏病,二、产前筛查疾病病种介绍,特纳氏综合症：出生发生率1/5000(孕中期1/1600）70%胎儿在孕16周至足月时死亡临床特征：身材矮小，性发育不良，无生育能力20%有先天性心脏畸形智力发育迟缓，视力和听力障碍，非免疫性水肿,二、产前筛查疾病病种介绍,开放性神经管畸形（ONTDs)开放性神经管缺陷 神经管是发育成大脑和脊髓的胚胎结构组织 95%的NTDs是偶然发生的 基因和环境因素可能产生影响开放性脊柱裂 发病率1/1000-2000
3、胎儿发育过程中脊髓周围的骨在闭合中出现缺陷无脑儿 一种严重的先天畸形，大脑和颅骨发育非常不全 在出生后头几天内死亡,二、产前筛查疾病病种介绍,8,1、AFP,三、血清筛查标志物及常用概念,产前筛查中最常用的血清标志物是AFP、游离-HCG、游离雌三醇（uE3）、抑制素-A。AFPAFP在妊娠早期由卵黄囊产生，妊娠中期由胎儿肝脏产生AFP于妊娠早期开始增加，妊娠10-20周呈直线上升，28-32周处于相对稳定，其后迅速降低AFP水平在唐氏综合症妊娠孕妇体内显著降低，约为23%（0.75MOM），在假阳性率为5%时检出率为33-36.9%AFP在爱德华氏综合症妊娠孕妇体内显著降低，约为33-35%
4、AFP在神经管缺陷妊娠孕妇体内显著升高，孕17周以2.5MOM为截断值，检出率86%假阳性率0.3%,游离-HCGHCG由胎盘合体滋养细胞产生的（一些肿瘤也会分泌），由和二聚体的糖蛋白组成，其中-亚单位为垂体前叶激素所共有，-亚单位是HCG所特有的HCG于受精后9-12d孕母血浆中可测出，在妊娠的前8周HCG水平迅速增高，大约第9周到第20周，HCG水平又开始降低，并维持在一定水平，产后12天消失。但当孕母血HCG水平在孕第9周以后仍持续增高，并随妊娠月份增加血HCG仍维持在较高水平时，提示胎儿为DS高风险患儿。Free-HCG临床稳定性好、敏感性高，是目前早、中孕期必选的临床筛查指标。Spe
5、ncer研究发现筛查组合中hCG对DS患儿的检出率是52%，Free-HCG对DS患儿的检出率是66%。18三体，Free-HCG表现为降低异常，一般在0.25MOM 作为18-三体的高风险界定值,三、血清筛查标志物及常用概念,游离雌三醇（uE3）雌三醇E3是由经胎儿肾上腺和肝脏最后由胎盘合成的一种甾体类激素，是胎儿生长和胎盘功能的良好指标。uE3由胎盘合成，为E和E2的代谢产物，呈游离型，随妊娠进展而增加，其浓度变化可直接反映胎儿、胎盘功能情况。在整个妊娠期，母血中uE3也是逐步增加的，但当母体血清uE3水平降低时，提示胎儿发生异常风险将大大增加，这是因为DS患儿的肾上腺皮质发育不良，导致前
6、体硫酸脱氢表雄酮合成减少，从而造成uE3合成随之减少。uE3在唐氏综合症妊娠孕妇体内约下降30%,MOM值0.7，假阳性率为4-6%时，DS胎儿检出率为40%。uE3在爱德华氏综合症妊娠孕妇体内约下降35-55%。,三、血清筛查标志物及常用概念,抑制素-A抑制素-A是由女性卵巢的颗粒细胞分泌产生，胎盘滋养层细胞也可产生，与胎儿染色体异常相关的主要是异二聚体的蛋白激素抑制素-A（DIA），由两个不同的链（和）经二硫键连接组成，母体内DIA的水平在整个妊娠期间呈双峰模式：在孕10-12周时增加并达到高峰，妊娠15-20周下降成平台期，晚期妊娠时再次升高，足月达到最高水平。Nigel等研究发现，DI
7、A做为DS筛查标记物的最大优势是在15-18孕周，此时平均浓度变化很小，孕期估测的偏差对筛查结果的影响较小。另外，DIA的MOM值与孕母体重之间呈负相关，而与母亲年龄之间无明显关联。抑制素-A的水平在唐氏综合症妊娠孕妇中显著上升，几乎加倍，MOM值2。与爱德华氏综合症筛查不相关。可能是先兆子痫的标志物。,三、血清筛查标志物及常用概念,中位数浓度：同一实验室测定标志物在各孕周正常孕妇人群中的中间分布值。MOM值：中位数值的倍数，指产前筛查中，孕妇个体的血清标志物的检测结果是正常孕妇群在该孕周时血清标志物浓度中位数的多少倍。（标志物检测结果/该孕周标志物中位数浓度）,三、血清筛查标志物及常用概念,
8、检出率(DR)：通过筛查阳性结果检出的病例占所有病例的比例。假阳性率（FPR)：正常人群中筛查为阳性结果的所占的比例。筛查效率(OAPR)：筛查阳性人群中真阳性的比例，用1：n表示。n越小OAPR越高。例：1000人参加筛查，检出率70%，假阳性率5%，人群发病率1%10为真阳性，7个真阳性病人会出现筛查阳性结果并获得检出 990人是正常人，但其中50人会出现筛查阳性结果 OAPR=7：50或1：7,三、血清筛查标志物及常用概念,筛查方案：三联法：AFP+Free-HCG+uE3四联法：AFP+Free-HCG+uE3+Inh-A实验方法：采用时间分辨免疫荧光法。以镧系元素标记抗原或抗体，与时
9、间分辨测定技术相结合建立的新型非放射性微量分析技术，具有灵敏度高，镧系元素发光稳定，荧光寿命长，不受样品自然荧光干扰，标准曲线范围宽等特点。AFP+Free-HCG应用双位点抗体夹心法。用铕和钐分别标记单克隆抗体。uE3是一种固相、时间分辨的荧光免疫测定法，铕标记雌三醇和血清样本中雌三醇竞争结合雌三醇多克隆抗体上有限的结合点。每个样本的荧光强度与样本中uE3的浓度成反比。,四、我室的筛查方案与实验方法,避免因人为疏漏等原因导致的检出率低，而可能引发的潜在医疗纠纷的赔偿责任。避免筛查系统假阳性率过高，导致羊膜腔穿刺和细胞遗传学产前诊断数量的增多，从而增加不必要的社会总支出（家庭经济负担及医疗资源
10、效率）。使经过筛查的高风险孕妇能得到及时、有效的产前诊断，切实有效地降低活产胎儿中先天异常患病率，控制出生缺陷，提高人口质量。,五、实验室的质量控制,质量控制不应仅局限于实验室,临床实验室全面质量管理的核心是质量控制,包括分析前、分析中、分析后质控三个方面.分析中和分析后质量控制主要在医学实验室中进行控制,已经建立起相对完善的管理体制,分析前质量控制包括检验项目的选择、患者准备、标本采集、运送、实验室接收并处理标本等程序,涉及临床医生、护理人员、患者及临床实验室多个环节,影响因素众多,难以监测及控制,是实验室质量管理体系中的薄弱环节,据统计分析前误差占实验室总误差的一半以上,不合格标本的重新采
11、集不仅会增加患者的痛苦,引起不必要的纠纷,还因标本的质量缺陷具有隐匿性而不易被实验室人员识别而导致错误的结果,五、实验室的质量控制,分析前：胎龄的确认标本的采集、分离、储运分析中：实验室内部质控实验室外部质控分析后：根据OAPR调整筛查阳性率与截断值结果追踪（兜底）,五、实验室的质量控制,产前筛查系统质量控制“七”环节,4风险计算、评估,6高风险召回产前诊断,5筛查报告,7妊娠结局系统评估,总结、分析、回馈,2.样本采集、储运,产前筛查实验精密度对风险可信区间的影响,例：27岁孕妇Free-bhCG=2.00MoM AFP=0.70MoM,标志物浓度偏差范围增大，将直接导致似然比及风险率偏差增
12、大，从而使检出率下降、假阳性率升高；最终影响人群标准差的统计。,筛查实验室CV应控制于1SD内,实验室质量控制,目的：保证每个孕妇样本的测定结果的稳定性、可靠性手段：1.室间质评系统误差准确度 卫生部质控，2次/年 2.室内质控随机误差精密度 第三方定值质控 室内质控是实验室质量控制工作的基础，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。,质控图（control chart）是对过程质量加以测定、记录从而进评估和监察过程是否处于控制状态的一种统计方法设计的图。绘制数据与时间图识别出意外的变异寻找原因解决问题,实验数据的正态分布,实验数据质量控制图,难以预见,无法预见,当检测的批次超过20
13、次以后，可转入使用常规的质控方法进行质控。,“室内”质控的实际操作-1,中心线设定（均值、靶值）首月暂定中心线：定值质控，应用厂家提供的均值 常用中心线：20或更多独立批至少20个测定结果的均值设定控制限（标准差）首月暂定标准差：定值质控，应用厂家提供的均值 常用标准差：20或更多独立批至少20个测定结果的标准差,每个水平控制物数据点必须来自于20个独立分析批。这样才能反映出校准频率（次数）、试剂或试剂批号变换、操作人员技术水平、实验场所温度/湿度、每日/每周维护等的影响。,厂家提供的参考范围、相同方法学实验室使用的均值及室间质控均值只能用作指导,“室内”质控失控情况处理及原因分析,填写失控报
14、告单上报实验室负责人，由负责人作出是否发报告的决定 分析失控原因重做同一质控物（人为差错、偶然误差）新开一瓶质控物（质控物使用、保管）重新校准（校准错误）进行仪器维护，更换试剂（仪器、试剂）请专家帮助完成失控报告单,“室间”质控存在差异性,由于系统误差的存在，同一批号质控品在不同实验室中，其质控图的均值会发生漂移，因此，产前筛查中不同实验室间的中位数值是不能互换使用的,系统误差原因分析,样本采集及方法或试剂分配器（加样枪）不正确的调整实验区域不恰当温度/湿度水平试剂或校准物批号改变 使用、保存或运输过程中试剂变质使用、保存或运输过程中校准物变质使用、保存或运输过程中质控物变质质控品非正确处理（
15、冰冻）在无霜冰箱中控制物不恰当的保存在实验系统中使用非试剂级别的水仪器滤光片轮脏或光源减弱仪器设备近来校准实验操作人员变换,4风险计算、评估,4.风险计算、评估,似然比：是反映真实性的一种指标，属于反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一筛检实验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。多指标联合筛查，其风险率由各相关指标的似然比与年龄风险率相乘而得,风险评估影响因素已明确的因素。如种族、年龄、体重、异常妊娠史、胎龄、标志物浓度等尚待研究和统计的。吸烟、妊娠次数等好的筛查标志物基于大样本量回归建立的数学模型必须使用本实验室的中位数中位数值很小的差异都会对风险计算结果产生明显影响不同地区孕妇
16、体重有明显差异中位数不能准确与当前筛查人群相匹配时，影响检出率、假阳性率和筛查效率OAPR,4.风险计算、评估,按月进行浓度中位数和MoM值审核、评估、修正计算当月实际测得各孕周标志物浓度的中位数（Median Concentration）计算当月各孕周标志物浓度MOM的中位数（Median MOM）根据MoM值漂移情况发现、分析筛查系统可能存在的问题（如实验、样本收集、筛查人群变化等），由此调整流程或修正软件中位数,4.风险计算、评估,4风险计算、评估,5筛查报告,5.筛查报告,筛查报告必须在采血或收到血标本后的 5个工作日内给出，以免影响诊断筛查报告由实验人员和审核人员共同签字后，以书面形
17、式告知孕妇高风险报告由专人电话通知复查,筛查报告应含信息,孕妇姓名、年龄、体重等人口统计数据孕龄及其相关LMP或B超测量数据,5.筛查报告,筛查报告应含信息,所测生化标志物的绝对值MoM值风险评估结果阳性结果与高风险切割值,5.筛查报告,筛查报告应含信息,相关说明：低风险（21-三体风险 1/270、18-三体风险 1/350）或阴性报告只表明你的胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性高风险（21-三体风险 1/270、18-三体风险 1/350）或阴性报告，只表明你的胎儿发生该种先天性异常的可能性较大，并不是确诊，我们建议你立即到我院胎儿医学门诊就诊，做羊水
18、穿刺细胞遗传学检查，已确定诊断。”提示与建议：应含有21/18-三体、NTD高风险者的提示与建议；高龄孕妇提示与建议,5.筛查报告,5.筛查报告,4风险计算、评估,6高风险召回产前诊断,5筛查报告,关于风险率结果不要反复论证阳性以排除假阳性重视阴性结果,假阴性比假阳性后果严重要重视Free-hCG值增高者并不是Free-hCG值越高，DS的风险越高在排除其他疾病可能性后，要注意随访。与升高有关的疾病有：自然流产增加小于胎龄儿妊娠期高血压综合征早产胎儿畸形（5以上）胎盘早剥IUG、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸,6.高风险召回、咨询和产前诊断,6.高风险召回、咨询和产前诊断,筛查高风险的孕妇需
19、电话通知，并在 3 日内召回再次核对孕龄，并做详细的遗传咨询对不能准确判定孕龄的，需经 B 超 BPD 确定孕周对 18 或 21 三体高风险的孕妇，建议行羊膜腔穿刺术术前做血常规与凝血功能检查告知羊膜腔穿刺风险（签署知情同意书）流产率 1%有不成功的可能B 超引导下穿刺在15个工作日内报告细胞遗传诊断结果染色体分辨率应不少于 400条带（尽可能采用原位法）对于正常病例计数不应少于 20个核型，并电脑分析5 个核型羊水细胞遗传学诊断报告不应涉及性别条件许可的，可以开展 Q带、银染、FISH 和高分辨 CGH,6.高风险召回、咨询和产前诊断,产前诊断月统计报告高风险召回率高风险确诊及时性羊膜穿刺
20、率及胎儿丢失率超声及细胞遗传诊断结果报告率,4风险计算、评估,6高风险召回产前诊断,5筛查报告,7妊娠结局系统评估,7.妊娠结局、系统评估,建立妊娠结局跟踪回访制度对所有已筛查孕妇的妊娠结局进行跟踪、落实跟踪方式可采用电话、邮寄照片和体检，为保证回访质量，产前诊断中心专人体检率应达80%以上，对中途发生胎儿丢失或出生后死亡的新生儿，应采集相关标本，鉴定死亡原因妊娠结局统计包括：医学终止妊娠人数胎死宫内人数自发流产人数早产人数正常（或足月）分娩数,因存在时间和空间的跨度，回访工作具有较大的复杂性需要行政部门支持作为工作任务之一，层层落实随访率作为医院考核指标健全妇幼保健的网络化管理组织：职责与制度明确的机构网络：有效率的相互联系实施基层产前筛查机构的建设培养有经验的筛查随访人员告知基层孕产妇保健工作者随访的重要性，调动其积极性,7.妊娠结局、系统评估,报告1筛查疾病、年龄 与 检出率、假阳性率,7.妊娠结局、系统评估,报告2截断值 与 检出率，假阳性率和筛查效率OAPR,7.妊娠结局、系统评估,总结-产前筛查质量控制方案,50,谢谢大家 Tel:0533-2157615,
