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1、新生儿呼吸机 的应用,内容,新生儿解剖特点和呼吸生理 新生儿呼吸机的应用,新生儿解剖特点及呼吸生理,解剖特点,上呼吸道,呼吸道,下呼吸道,以环状软 骨下缘为界,鼻,咽,喉,对吸入气体有加温加湿和净化作用,气道解剖图,气管长度在新生儿约4cm（成人12cm）气管分叉处新生儿平第三、四胸椎右支气管较短而宽,角度较小(10-35度),新生儿肺泡数较少，肺泡总面积2.8M2按公斤体重计算与成人相近。新生儿代谢需氧量按公斤体重计算远比成人为高，故呼吸浅而速。应付代谢增高所需的呼吸储备能力较小。,呼吸生理,呼吸生理,正常潮气量，一般为6-8ml/Kg。一般1/3进入肺内不进行气体交换，为解剖死腔量。约2/
2、3在肺泡内完成气体交换。正常机械通气时呼吸机供气管道消耗20%的Vt，气管插管导管漏气常消耗1030%的Vt。在设定呼吸机的Vt时，应比理论值高。早产儿俯卧位比仰卧位的潮气量较大,顺应性为在单位压力作用下肺容量的改变。顺应性小意味着肺不成熟、功能差、不易扩张。,呼吸生理,呼吸管道长度,气道直径,气体粘滞度,呼吸生理,新生儿呼吸机的应用,新生儿呼吸机的应用,呼吸机结构和工作原理新生儿呼吸机的要求常用通气模式呼吸机基本参数及调节常见问题及处理呼吸机的撤离,呼吸机结构和工作原理,呼吸机结构 气源和动力部分，包括氧浓度的调节 通气方式的选择及基本参数的调节 呼吸管路 加温湿化系统，温度为3237 报警
3、系统、监测系统,呼吸机结构和工作原理,呼吸机工作原理呼气末转换（触发）时间、自主（压力或流量）触发吸气相 向肺送气吸气末转换（切换）时间、压力、容量或流速转换呼气相 使气体排出并提供呼气末正压,新生儿呼吸机的要求,用于新生儿的呼吸机大多为定时、限压、持续气流型呼吸机能提供各种通气方式回路应为新生儿专用具有精确的压力限制装置可精确调节各种参数良好的温化湿化功能良好的监测和报警装置,常用通气模式,辅助/控制模式（A/C）,将A和C的特点结合应用，有些R机所谓的“CMV”能时间或患者触发,其实就是A/C模式。在设定的流量或压力触发水平下,如果患儿能触发，R机就同步送气，此为A，如果不能触发，则自动转
4、入C。相互转换。A靠患儿吸气来启动，是部分通气支持,患者吸气用功大约占呼吸功的20%-30%,与R机的活瓣性能及触发灵敏度有关。,间歇指令通气（IMV）,用于辅助呼吸或部分替代呼吸。病人须通过自主呼吸完成部分肺通气量。频率较慢(20次/分)，通气量较小。在呼吸机呼气相，呼吸机提供一持续气流，供病人作自主呼吸用。用于疾病恢复期或病情较轻，或用于撤离呼吸机的过渡和呼吸功能锻炼。,同步间歇指令通气（SIMV）,同步机制为有自主呼吸的病人，当吸气时气道内压力或流量下降至触发水平，触发呼吸机工作，造成同步吸气，呼气时呼吸机停止工作。使机械通气对心血管系统的不利影响减至最小。,呼气末正压（PEEP）,呼吸
5、机在指令通气的呼气相向气道施加正压，使气道内在呼气相仍保持一定的正压。是一种扩张压。,持续气道正压（CPAP）,呼吸机在非指令通气状态下（即在患者完全自主呼吸的情况下）向气道持续送气，使气道内始终保持恒定的正压，维持肺泡膨胀。维持上呼吸道开放。,压力支持通气（PSV）,由病人吸气信号引发，以预先调定的压力帮助病人吸气保证自主呼吸时的潮气量和每分通气量降低病人的吸气做功可与SIMV或CPAP联用，也可单独使用。,呼吸机基本参数及调节,氧浓度（FiO2）,作用：提高吸入氧浓度可提高血氧分压 0.6为高浓度氧,0.5为低浓度氧。使用原则：应与用呼吸机前的FiO2相等或稍高。原则以最低的FiO2维持P
6、aO2在6080mmHg。,吸气峰压（PIP）,是定压型呼吸机决定潮气量的主要因素可使肺扩张,PaO2升高,降低PaCO2。过高可发生肺气漏、阻碍静脉回心血量。一般观察患儿胸廓有轻微起伏即可。,呼气末正压（PEEP）,正常时新生儿功能残气量由呼气时声带运动来调节的，气管插管后，至少应给予23cmH2O的呼吸末正压。PEEP值一般设定在28cmH2O。,呼吸频率（RR）,是决定每分钟通气量的重要因素。在潮气量不变（定压型呼吸机即PIP不变）条件下,增加RR即可增加通气量,降低PaCO2,提高PaO2,吸/呼比值（I/E）,正常新生儿：I/E为1:1.52.0 吸气时间（Ti）:应为时间常数的3-
7、5倍 0.3-0.5s,流量（FR）,定压型呼吸机，FR是形成吸气峰压和防止CO2潴留的最重要的因素。新生儿所需FR为4-6L/min，至少为每分钟通气量的三倍。当FR6L/min。压力曲线图形为正弦波,更接近生理状态。当需要较高的PIP和RR时，FR应适当提高，使吸气时迅速达到压力高峰，形成方形波，其吸气峰压持续时间较长，有利于肺泡扩张、改善肺内通气分布。缺点为容易产生肺气压伤和阻碍静脉回流。,呼吸机参数的初调值,有呼吸道疾病 无呼吸道疾病FiO2 0.6-0.8 0.4-0.5PIP 20-25 cmH2O 15-20 cmH2OPEEP 4-6 cmH2O 2-3 cmH2O Ti 0.
8、3-0.5s 0.3-0.5sRR 40-60 BPM 20-40 BPMFR 4-6 L/min 4-6 L/min,适宜呼吸机参数的判断,患儿口唇皮肤无发绀。双侧胸廓适度起伏,无三凹征。双肺呼吸音清晰。经皮氧饱和度维持在85%-95%.血气分析是调节呼吸机参数的主要依据。,提高Pa的方法,提高 Fi 保证适宜的通气量，增加平均气道压：提高PEEP 提高PIP 延长吸气时间 提高气流量？提高呼吸频率，提高每分钟通气量？,降低PaCO2的方法,增加通气量 提高PIP 提高呼吸频率 降低PEEP？,一般每次调整12个参数。调整范围：PIP 2-3cmH20；RR 5-10次/分;FiO2 0.0
9、50.1。参数的调整还应了解临床通气状况,如胸廓起伏,两肺通气情况，缺氧征象是否改善等。,呼吸机参数的复调,常见问题及处理,常见问题及处理,1 患儿烦躁，人机对抗伴发绀。原因：通气量不足或呼吸机参数设置不合理；气管内插管脱出,堵塞或扭曲,并发气胸；伴发热、疼痛、饥饿、心力衰竭等。处理：排除上述原因后可加用镇静剂。,2 气源低压报警。原因：氧气用完、空气压缩机故障。3 气道峰压过高。原因：气道通气不畅或堵塞、人机对抗、呼吸机 参数不合理。,常见问题及处理,4 气道峰压过低。原因：通气管或气管插管漏气；脱管或管道接头脱开；潮气量太小;高压限制设置过低;呼吸机故障。5 气道压力表指针异常抖动。原因：通气管内积水、病人存在矛盾呼吸。,常见问题及处理,呼吸机的撤离,呼吸机撤离指证,原发病改善，病情好转自主呼吸稳定，心率、血压稳定，能耐受吸痰FiO20.4，PIP 15-16cmH2O,PEEP 5cmH2O RR 10-20次/分血气结果正常,拔管及拔管后的护理,1.拔管前半h给DXM 0.5-1mg/kg,iv。2.充分拍背吸痰，吸尽口鼻、气管内分泌物。3.常规气管导管末端痰培养。4.拔管后吸氧浓度较原吸氧浓度高5-10。5.酌情使用氨茶碱等呼吸兴奋剂，预防呼吸暂停。6.拔管后6-8小时不宜经口喂养。,谢谢各位的聆听,
