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1、甲状腺功能减退症 Hypothyroidism,2,定义,甲状腺功能减退症是由各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一种全身性低代谢综合征，以粘多糖在组织和皮肤堆积为特征，表现为粘液性水肿，严重者可出现粘液性水肿性昏迷。,3,分类,根据病变部位分类原发性甲减（primary hypothyroidism)甲状腺腺体本身病变引起95%病因：自身免疫、甲状腺手术和131I治疗,4,中枢性甲减（central hypothyroidism)继发性甲减垂体性甲减：垂体外照射、大腺瘤、颅咽管瘤、产后大出血三发性甲减（tertiary hypothyroidism）下丘脑性周围性甲减（甲状
2、腺激素抵抗综合征）,5,Hypothalamic-pituitary-thyroid feedback system,6,根据病因分类药物性手术后131I治疗后特发性垂体或下丘脑肿瘤手术后,7,根据甲减程度分类临床甲减（overt hypothyroidism)亚临床甲减（subclinical hypothyroidism),8,病因及发病机制,原发性（primary)甲减获得性：桥本氏甲状腺炎、甲亢131I治疗后、甲状腺全切或次全切除术后甲状腺激素合成障碍：缺碘性地方性甲状腺肿、碘过多、药物诱发先天性：甲状腺不发育、孕妇缺碘 继发性(secondary)甲减或垂体性甲减垂体肿瘤、手术或放疗
3、后，Sheehan综合症,9,病因及发病机制,三发性（tertiary)或下丘脑性甲减肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿头部放疗或颅脑手术后甲状腺激素不敏感综合征(Resistance to Thyroid Hormone)垂体和周围组织联合不敏感型选择性外周对甲状腺激素不敏感型,10,患病率,普通人群 0.8-1.0%（女性较男性多见）新生儿 17000 青春期甲减发病率降低 成年期后患病率上升 且随年龄增加而增加 原发性甲减 95%TSH缺乏导致的甲减 5%,11,临床表现,低基础代谢率症群 粘液性水肿面容 皮肤 精神神经系统 肌肉和关节 心血管系统,12,临床表现,消化系统 内分泌系统 血液系
4、统 血脂代谢 粘液性水肿昏迷,13,临床表现,低基础代谢率症群疲乏行动迟缓嗜睡记忆力减退注意力不集中体温偏低,14,临床表现,粘液性水肿表情淡漠、面容虚肿苍白皮肤陈旧性象牙色、粗糙、少光泽，厚而凉头发干燥、稀疏、脆弱眉毛、腋毛和阴毛脱落指甲生长缓慢、厚而脆鼻、唇增厚，言语缓慢、音调低哑,15,临床表现,精神神经系统 记忆力、智力下降，反应迟钝，嗜睡，精神抑郁，严重者明显的精神症状肌肉与关节 肌软弱乏力，肌肉收缩后弛缓延迟,16,临床表现,心血管系统 心动过缓、心界扩大、心音减弱，心包积液，血脂高，易并发冠心病消化系统 厌食、腹胀、便秘,17,临床表现,内分泌系统 性欲减退，月经增多、延长，不育
5、，溢乳，Schmidt综合征（阿狄森、T1DM）,18,临床表现,粘液性水肿昏迷（myxedema coma）诱因:严重躯体疾病、中断治疗、寒冷、感染、手术、使用麻醉剂或镇静药 表现:嗜睡，低温，呼吸、心动缓慢、血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、休克等,19,实验室检查,贫血：血红蛋白轻中度降低TH不足，影响红细胞生成素合成，骨髓造血功能减低-正常细胞型正常色素性贫血月经量增多-小细胞低色素性贫血胃酸减少，维生素B12或叶酸缺乏-巨幼细胞贫血,一般检查,20,实验室检查,血糖正常或偏低，糖耐量试验曲线低平心肌酶谱可以升高血胆固醇、甘油三酯增高 原发性甲减血胆固醇常增高 垂体或下
6、丘脑者胆固醇多正常或偏低 呆小病患儿多无高胆固醇血症,一般检查,21,实验室检查,TSH升高为原发性甲减的最早表现 羊水、脐血或新生儿血TSH升高-胎儿、新生儿甲减T4降低早于T3下降T3下降仅见于后期或病重者rT3明显降低甲状腺摄131I率降低,甲状腺功能检查,22,实验室检查,血TSH 原发性增高，继发性降低TRH兴奋试验 垂体性-不升高；下丘脑性-延迟升高 原发性-基值已增高，刺激后更高血T3、T4 增高，TSH正常或增高，临床无甲亢表现，或甲减用大剂量TH无明显效果者，提示TH不敏感影像学检查如ECT、CT等,病变部位检查,23,实验室检查,甲状腺抗体的检测 甲状腺过氧化物酶抗体（TP
7、OAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 TPOAb的意义较为肯定甲状腺病理学检查,病因检查,24,诊断,甲减可能无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳反应迟钝、记忆力和听力下降不明原因的浮肿和体重增加不耐寒甲状腺肿大而无甲亢表现者血脂异常无法解释的心脏扩大和心肌收缩力下降,25,诊断,甲状腺功能减退的诊断 临床表现,T3、T4、TSH测定病变部位的诊断 TRH兴奋试验、影像学检查病因诊断 自身抗体测定、细胞学、影像学检查,26,诊断,血清TSH增高，FT4减低，甲状腺性甲减即可诊断 如血清TSH正常或减低，FT4亦减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRH试验来区分
8、,27,甲减的诊断思路,28,鉴别诊断,早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、肥胖、水肿，需与其他原因引起的贫血、肾病综合征或特发性水肿相鉴别 蝶鞍增大，应与垂体瘤相鉴别。伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别 心包积液，需与其他原因的心包积液相鉴别,29,鉴别诊断,低T3综合征，又称正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome,ESS）指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征ESS的发生是由于：5脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少；T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加,30,治 疗,对症治疗 有贫血者，根据贫血的原因给予铁剂、vitB12、叶酸、稀盐酸
9、等，但必须与TH合用才能取得疗效患者对胰岛素、洋地黄、镇静剂、麻醉药较敏感，可诱发昏迷。应慎用,31,治 疗,替代治疗 必须终身替代治疗甲状腺片左旋甲状腺素片（L-T4）左旋三碘甲腺原氨酸（L-T3）,32,三种甲状腺激素制剂的对等关系,33,治 疗,L-甲状腺素片（L-T4）L-T4是甲减治疗的首选药物在体内可转变为T3作用缓慢持久,半衰期78天一般每日口服一次,34,治 疗,L-甲状腺素片（L-T4）50100ug/片成年患者起始剂量2550g/天，每12周增加25g，直到达到最佳疗效。维持剂量：为50200g/天 老年患者初始剂量为12.525g/天,每46周增加12.5g/天替代剂量：
10、成年1.6-1.8g/kg.d，儿童2.8-4.4g/kg.d，老年1.0g/kg.d，新生儿10-15g/kg.d，妊娠时增加30-50%,35,治 疗,干甲状腺片 40mg/片该药的甲状腺激素含量不恒定，T3/T4比值较高，容易导致高T3血症 L-三碘甲状腺原氨酸（L-T3）吸收迅速，作用强，作用时间短，一般不用于替代治疗适用于黏液性水肿昏迷的抢救,36,治 疗,替代治疗的注意事项替代治疗为终生性注意替代用量的个体化替代必须从小剂量开始病程长者、病情严重者开始替代时可加用少量皮质激素,37,治 疗,替代治疗的注意事项替代治疗的目标是TSH和甲状腺激素恢复正常，其中TSH最为重要，定期监测定
11、期监测体重、心功能和骨密度在替代治疗中遇到应激、腹泻、感染等应适当加量注意鉴别继发性甲减,38,粘液性水肿昏迷的治疗,即刻补充TH静注L-T3，首次40120ug，5-15ug，q6h）静注L-T4，首次100300ug，每日50ug如无注射剂，可用片剂经胃管给药 L-T3，20-30ug，q46h L-T4，首次100200ug，以后每日50ug,39,粘液性水肿昏迷的治疗,补充肾上腺皮质激素 无论有无肾上腺皮质功能不全，均应使用 开始氢可100mg，以后50100mg q68h 病人清醒后逐渐减量,40,粘液性水肿昏迷的治疗,保暖、给氧，保持呼吸道通畅注意水、电解质、酸碱平衡 输液应慎重，
12、防止水中毒，输液量一般每天6001000ml控制感染对症治疗，如抗休克，控制心衰等,41,亚临床型甲减,临床上可无明显甲减表现血清FT3或TT3正常对于甲状腺性甲减，仅表现为TSH的升高,42,TSH测定干扰 存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高低T3综合征的恢复期 血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是机体对应激的一种调整中枢性甲减的25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L）肾功能不全糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高生理适应暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30-50%,其它原因引起的血清TSH增高,43,亚临床型甲减,患病率 男性 2.8-4.4%女性 7.5
13、-8.5%患病率随年龄增长而增高，60岁以上女性达15-20%,44,亚临床型甲减,本病的主要危害是 进展为临床甲减 动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素 妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智力发育,45,部分学者建议在高危人群中筛查本病即60岁以上人群有甲状腺手术放射碘治疗史者有甲状腺疾病既往史者有自身免疫疾病个人史和家族史者,亚临床甲减的筛查,46,亚临床型甲减治疗,血清TSH 5-10 mIU/L的患者 如果患者有甲减的相关症状、高血脂或甲状腺自身抗体阳性，在监测甲状腺功能的情况下，征得患者同意，可试用L-T4如仅仅TSH异常，在患者知情同意的前提下，暂不给予L-T4治疗，每6-12个月
14、随访甲状腺功能,47,亚临床型甲减治疗,血清TSH 10 mIU/L的患者患者知情同意的前提下，给予L-T4治疗起始剂量25-50微克/天，每6-8周检测一次血清TSH，以调整L-T4的剂量。治疗目标 使血清TSH恢复至正常,妊娠与甲减,49,临床甲减患者生育能力减低。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关。,妊娠与甲减,50,40年的回顾性调查,%,51,亚临床甲减与妊娠,妊娠早期母体亚临床甲减对胎儿脑发育第一阶段的影响 在胎儿甲状腺功能完全建立之前（妊娠前20周），母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的神经智力发育障碍。妊娠17周患亚临床甲减而未
15、给予甲状腺素治疗母亲的7-9岁的后代的智商（IQ）较对照组降低7分。给予患病母亲L-T4替代治疗的后代的智商与正常儿童没有区别。,52,TSH和甲状腺激素的参考范围,一般认为在妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50%。国际上部分学者提出2.5mU/L作为妊娠早期TSH的保守上限 推荐应用TT4评估产妇的甲状腺功能。妊娠期间TT4 增加为非妊娠时的1.5倍。如妊娠期间TSH正常、仅TT4低于100nmol/L（7.8g/dL），可以诊断为低T4血症。,53,妊娠前已经确诊的甲减需要调整L-T4剂量，使血清TSH达到正常值范围内，再考虑怀孕妊娠期间，L-T4替代剂量通常较非妊娠状态时增
16、加30%-50%,治疗,54,妊娠期间诊断为甲减立即进行L-T4治疗，使血清TSH尽快达到妊娠特异性正常值范围。国外部分学者提出这个范围应当是0.3-2.5mU/L。达到的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）每2-4周测定一次TSH、FT4、TT4，根据监测结果，调整L-T4剂量。TSH达标以后，每6-8周监测一次TSH、FT4和TT4。,治疗,55,甲减的高危人群包括具有甲状腺疾病个人史和家族史者；具有甲状腺肿和甲状腺手术切除和放射碘治疗史者；有自身免疫性疾病个人史和家族史者，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、1型糖尿病等；既往发现血清TSH增高或者血清甲状腺自身抗体阳性者,妊娠前的筛查,中枢
17、性甲减（central hypothyroidism）,57,中枢性甲减,本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现TSH减低TT4减低但是约20%病例的基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高（10mU/L）,58,中枢性甲减,患病率0.005%高发年龄在儿童和30-60岁成人,59,病 因,先天性垂体发育不全中线发育缺陷儿童：颅咽管瘤 成人：垂体大腺瘤垂体接受手术和照射头部损伤Sheehan综合征淋巴细胞性垂体炎等接受多巴胺治疗时,60,中枢性甲减与原发性甲减鉴别,基础TSH中枢性减低原发性升高中枢性甲减（主要是下丘脑
18、原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于2倍或者增加4.0mIU/L）,甲状腺激素抵抗综合征,62,亚型,全身型（GRTH）垂体选择型（PRTH）外周组织选择型（perRTH）,63,病因,位于3号染色体的编码甲状腺受体链（TR）基因发生点突变，导致T3与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低这种突变的发生率1/50,000,64,全身型（GRTH）,临床表现有甲状腺肿、生长缓慢，发育延迟，注
19、意力不集中，好动和静息时心动过速无甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿75%患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传血清TT4，TT3，FT4、增高（从轻度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常,65,全身型（GRTH）,与垂体TSH肿瘤鉴别：TRH刺激后TSH增高T3抑制试验时血清TSH浓度下降血清亚单位与TSH的摩尔浓度比例1垂体MRI检查无大腺瘤,66,垂体选择型（PRTH）,临床表现有轻度甲亢症状 本病的外周T3受体是正常的，仅有垂体的T3受体选择性缺陷。这种缺陷导致T3浓度升高不能抑制垂体的TSH分泌。垂体不适当地分泌TSH，引起甲亢和甲状腺肿实验室检查血清T3、T4
20、增高，TSH增高或者正常本病主要与垂体TSH肿瘤鉴别 依靠TRH刺激试验和垂体MRI鉴别,甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）,68,本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征（nonthyroid illness syndrome）非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、PTU、心得安，含碘造影剂等。,ESS,69,发生机制,型脱碘酶（D1）活性抑制，型脱碘酶（D3）活性
21、增强 D1负责T4外环脱碘转换为T3D3 型脱碘酶有两个功能T4转换为rT3 T3脱碘形成T2,70,临床表现,临床没有甲减的表现实验室检查血清TT3减低，rT3增高血清TT4正常/轻度增高，FT4正常/轻度增高血清TSH正常疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征,71,治 疗,患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。但是在恢复期可以出现一过性TSH增高，也需要与原发性甲减相鉴别。不需要给予甲状腺激素替代治疗,新生儿甲减,73,新生儿甲减,本病的发生率是1/4000 原因有甲状腺发育不良（75%）
22、甲状腺激素合成异常（10%）下丘脑-垂体性TSH缺乏（5%）一过性甲减（10%）大多数的病例是散发的,74,筛查和诊断,目前认为测定足跟血TSH（试纸法）是最可靠的筛查方法 可疑病例的标准是TSH 20-25 mU/L。可疑病例进一步测定血清TSH和TT4本病的诊断标准是：新生儿1-4周期间，TSH7mU/L，TT484nmol/L(6.5g/dL)采集标本时间应当在产后3-5天内,75,治疗,治疗原则是早期诊断，足量治疗 甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后4-6周之内开始。随访研究发现，如果在45天内启动治疗，患儿5-7岁时的智商（IQ）与正常儿童相同，延迟治疗将会影响患者的神经智力发育。,76,治 疗,治疗药物选择左甲状腺素（L-T4）。L-T4起始剂量10-15g/kg/天。治疗目标是使血清TT4水平尽快达到正常范围，并且维持在正常值的上1/3范围，即10-16g/dL。为保证治疗的确切性，达到目标后要再测定FT4，使FT4维持在正常值的上1/2范围。血清TSH值一般不作为治疗目标值。因为增高的TSH要持续很长时间，这是因为下丘脑-垂体-甲状腺轴的调整需要时间。一过性新生儿甲减治疗一般要维持2-3年，根据甲状腺功能的情况停药。发育异常者则需要长期服药,77,谢 谢!,
