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1、让过去告诉未来,-北京地铁事故案例汇编,生产技术室黄宗诚,总目录,安全基础知识,运营事故案例,火灾事故案例,工伤事故案例,一、,二、,三、,四、,施工安全事故案例,五、,章节目录,安全基础知识,运营事故案例,火灾事故案例,工伤事故案例,一、,二、,三、,四、,施工安全事故案例,五、,危险,事故,危险源,安全,几个基本概念,隐患,一、安全基础知识,一、安全基础知识,安全是免除了引起人身伤害、疾病或死亡的状态或者是免除了设备损坏、财产损失或环境危害的状态。,安 全,关注 安全,珍爱生命,危险是指可以造成人身伤害、设备损坏或财产损失、环境危害的各种潜在性因素的总称。,一、安全基础知识,一、安全基础知
2、识,一、安全基础知识,一、安全基础知识,1、操作忽视和违反安全规程、忽视安全、忽视警告2、造成安全装置失效 3、使用不安全设备4、手代替工具操作 5、物品存放不当6、冒险进入危险场所 7、攀、坐不安全位置8、在起吊物下作业、停留9、机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作10、有分散注意力行为11、在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用12、不安全装束、注意力不集中、疲劳13、对易燃、易爆等危险物品处理错误,一、安全基础知识,人的不安全行为,1、设备和装置的结构不良，强度不够，零部件磨损和老化；2、工作环境面积偏小或工作场所有其他缺陷；3、物质的堆放和整理不当；4、外部
3、的、自然的不安全状态，危险物与有害物的存在；5、安全防护装置失灵；6、劳动保护用品（具）缺乏或有缺陷；7、作业方法不安全；8、工作环境，如照明、温度、噪声、振动、颜色和通风等条件不良。,物的不安全状态,一、安全基础知识,管理上的漏洞,1、技术缺陷：工业建筑物、构筑物、机械设备、仪器仪表的设计、选材、布置安装、维护检修有缺陷，或工艺流程及操作程序有问题；2、对操作者缺乏必要的培训教育；3、劳动组织不合理；4、对现场缺乏检查和指导；5、没有安全操作规程或规程不健全；6、隐患整改不及时，事故防范措施不落实。,一、安全基础知识,安全基础知识,运营事故案例,火灾事故案例,工伤事故案例,一、,二、,三、,
4、四、,章节目录,施工安全事故案例,五、,二、运营事故案例,案例一：“9.22”西单电梯事故,发生时间：2011年9月22日18时11分发生地点：北京三西单站站台3号电梯事故类型：违章违纪事故影响：导致乘客在电梯上头部拥堵、挤伤。,二、运营事故案例,事情经过,11时55分 西单站带班值班站长在站台巡视时发现西单站站台3号电梯故障，有异响，立即停梯，关闭电梯上下围栏，并挂故障牌。12时20分 机电第二项目部电梯维修中心主任唐某某、维修员南某某到达西单站。机电维修人员到达现场后，根据车站工作人员的描述，对地铁故障情况进行检查，发现在电梯头部疏齿板处有3个小锣钉，进行了清除处理，开启扶梯试运转，看到扶
5、梯运转正常，便向车站工作人员报告修复完成。此时机电工作人员在未打开该电梯上方护栏门的情况下，打开了该电梯下方的护栏门，且该电梯处于运行状态。恰好有列车进站，乘客乘坐3#扶梯，由于该扶梯上头部护拦门未完全打开，形成拥堵，发生乘客挤伤。,二、运营事故案例,原因分析,直接原因：电梯上头部护栏门没有打开是造成乘客拥堵、挤伤的直接原因。间接原因：机电维修人员对扶梯故障处理后，没有按照电梯维修规定进行全面运转检查，也没有按照电梯运行规定与客运人员进行交接；同时也反应出机电公司在人员管理、安全教育方面存在缺失以及维修规章制度执行不到位等问题。,人的不安全行为造成,二、运营事故案例,案例二：“5.18”公主坟
6、道岔事故,发生时间：2013年5月18日3时46分发生地点：北京公主坟站事故类型：道岔故障事故定性：A类一般事故事故影响：造成到晚5分以上4列，中途清人折返1列，加开临客1列，加开回空1列，调表13个。,事情经过,3时46分 公主坟站行车值班员发现公主坟站5号道岔无法反位，立即通知通号分公司木樨地站值班人员。4时18分维修人员进入公主坟站信号机房检查室内设备情况4时22分 维修人员登记后要求单操试验5号道岔，观察5号道岔电流表有动作，但反位没有位置表示。维修人员进入区间调整5#道岔反位时，由于技术能力有限，将定位密贴及表示调乱，致使道岔失去定位表示，维修人员多次反复调整该道岔，仍未能将道岔调整
7、恢复。公司抢修人员到位后，为尽快恢复正线运营，决定先调整5号道岔定位密贴。5时39分重新调整5号道岔定位密贴后，通知行车部门让列车先通过，再调整道岔表示。5时54分列车通过后，再次要点调整5号道岔定位表示。5时56分恢复定位表示后，行调通知值班员道岔钩锁，恢复运营。此时道岔反位未再进行调整，待夜间停运后进行恢复。5月18日晚，通号分公司组织相关人员对公主坟5号道岔进行调整恢复。,二、运营事故案例,原因分析,二、运营事故案例,直接原因：5号道岔表示缺口卡口，5号道岔反位没有位置表示。间接原因：一是维修人员技术能力有限、没有及时判断出道岔表示故障，对道岔的密贴、表示调整不当，导致影响扩大。二是项目
8、部执行相应应急抢险预案不到位。4时11分项目部调度员接到通号公司调度通知后，没有及时通知项目部领导、安质室信号专业技术主管，在长达66分钟时间内没有启动应急预案，失去了最佳故障抢险时机。项目部调度员没有按照抢修流程和预案要求在接到故障通知后10分钟内向通号公司调度反馈现场处置情况。三是员工对“运营第一”认识不到位，对应急抢险预案执行不到位。维修人员没有意识到此次故障对运营造成严重的影响，预案中规定“道岔故障维修人员到达现场15分钟未能处理完好时，应立即请求支援”，现场维修人员直到5:15分通知项目部调度室请求支援。四是故障处理过程中反映出员工技术水平低，对故障判断有误且处理时间过长。,人的不安
9、全行为和管理漏洞造成,安全基础知识,运营事故案例,火灾事故案例,工伤事故案例,一、,二、,三、,四、,章节目录,施工安全事故案例,五、,三、火灾事故案例,案例一：“2.29”知春路电梯冒烟事故,发生时间：2011年2月29日6时34分发生地点：北京知春路事故类型：电梯冒烟事故定性：险性事故事故影响：换乘通道封闭，电梯部分设备烧毁。,三、火灾事故案例,事情经过,6:34分 地铁10号线知春路站换成13号线通道内2号自动扶梯故障停梯，7:02分换乘通道内FAS火灾报警探测器报警，车站综控员报告值班站长到现场确认。值班站长、综控员、票务员立即赶到现场进行处臵。在13号线南站厅处发现10号线换乘13号
10、线自动扶梯上头部盖板下往外冒烟，车站工作人员立即启动预案，使用灭火器对准电梯头部进行喷扑。同时行调下令知春路车站封闭换乘通道，启动地面换乘预案。车站工作人员立即组织地面换乘，并派人留守换乘通道，监视电梯情况，迎接专业抢修人员。7:31分 13号线知春路站将南展厅出入口封闭，7:25分机电公司人员到达现场后，打开自动扶梯井盖，进入自动扶梯基坑检查通道进行灭火处理，烟雾逐步消散。7:45分 对自动扶梯故障处置完毕，车站立即对地面进行清扫保洁。8:25分 知春路站恢复换乘。此次事故没有造成人员伤亡。,三、火灾事故案例,原因分析,直接原因：梯级间隙照明灯具及线路短路导致扶梯主空气开关保护动作跳闸，同时
11、短路引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮。间接原因：一是机电公司电梯维护人员到达现场较晚，没能第一时间有效处置火情是造成事故影响扩大；二是机电公司电梯维保人员对设备没有按照维修计划进行维修，存在严重违章违纪、漏检漏修、弄虚作假现象，致使电梯欠修，电梯桁架、梯路没有得到及时清理毛絮、油污积存是造成此次事故的深层次原因。,人的不安全行为和管理漏洞造成,三、火灾事故案例,案例二：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件,发生时间：2012年10月14日17时30分发生地点：北京四惠站事故类型：设备管理用房起火事故定性：A类一般火灾事故事故影响：1个空调室内机和部分床上用品损坏。,三、火灾事故案例,事情经
12、过,17时23分左右 四惠车站夜班代理值班站长李某某在巡视车站中发现四惠东厅南通道内线 路公司房间有烟冒，立即通知行车值班员和值班站长。行车值班员谢某、孙某某在17:25分左右到达现场，用锤子将房间门砸开，由于室内烟太大，无法进入，值班员尹某某、保安员苟某从通道另一窗户到达该房间朝东的窗户外，砸开窗户，使用灭火器向屋内喷射。四惠站区副站区长张某于17:29分赶赴现场，参与指 挥灭火，同时站区长李某某向生产调度报告房间冒烟事故。值班员于17:33分左右向行调汇报。乘客报火警，17点35分左右消防队赶到现场，出动了4辆救火车，使用车站消火栓经过了大概10分钟的水灭，将火 扑灭。随后消防局和派出所对
13、相关现场进行隔离保护。经现场观察，室内无易燃易爆危险品，空调室内机插头未与墙壁插座相连，线无烧蚀。房间北墙东侧边缘距地面1米多处，有根电线自室外穿墙接入，沿着墙角敷设，此线已烧蚀。,原因分析,直接原因：线路公司综合维修一项目部第四维修部巡检人员张某某违规私接电源线为手电充电，电器与电源线被夹在被褥中，过热造成绝缘损坏产生短路引燃了床上用品。间接原因：一是该房间为线路公司综合维修一项目部第四维修部巡检人员及第六维修部人员休息用房，房屋管理单位是综合维修一项目部第六维修部。第六维修部主任吴某某对四惠房间管理不到位，用电与防火安全检查、隐患排查存在死角。第四维修部主任杜某某对巡检人员张某某教育和管理
14、不到位。二是综合维修一项目部对驻站房间检查工作不细致，人员要求不严格，对部分员工用电和防火安全意识淡漠现象没有引起足够重视，对违章违纪行为治理，用电和火险隐患排查不到位。,人的不安全行为和管理漏洞造成,三、火灾事故案例,安全基础知识,运营事故案例,火灾事故案例,工伤事故案例,一、,二、,三、,四、,章节目录,施工安全事故案例,五、,四、工伤事故案例,工伤的认定,工伤保险条例第十四条规定，以下情形应当认定为工伤：,（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；,（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；,（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作
15、职责受到暴力等意外伤害的；,（四）患职业病的；,（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；,（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；,（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。,工伤保险条例第十五条规定，以下情形视同工伤：,（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；,（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；,（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的；,四、工伤事故案例,四、工伤事故案例,工伤保险条例第十六条规定：职
16、工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：,（一）故意犯罪的；,（二）醉酒或者吸毒的；,（三）自残或者自杀的；,四、工伤事故案例,案例一：“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故,发生时间：2010年6月23日10时17分发生地点：北京四惠站车辆段事故类型：工伤事故事故定性：重大事故事故影响：一人死亡,四、工伤事故案例,事情经过,10时17分 1号线乘务中心丙班30组司机黄某某、副司机张某（男，23岁）按60#表驾驶415车回四惠车辆段，进2#联络线，准备入洗刷库，执行洗刷作业。10时23分 洗刷作业过程中，司机黄某某在前部司机室驾驶列车，副司机张某在尾
17、部司机室监护作业。洗刷作业完毕，司机黄某某驾驶列车出库。10时32分 运行至四惠段东牵线，黄某某更换操纵台，准备折返回停车列检库。此时发现副司机张某不在司机室内。因调车信号已开放，黄某某确认列车两侧无人后，独自驾驶列车回库。入库停车后，黄某某去运转室询问张某是否退勤，经值班员任某某确认，张某没有退勤。10时36分，运转室甲班值班员任某某向运转室值班班长汪某某报告，丙班30组副司机张某不知去向。汪某某立即赶到值班室和黄某某一起去洗刷库寻找张某，途经中平交道北门时遇到了丙班24组副司机呼某三人一同去了洗刷库，经询问，洗刷库管理员称415车副司机出库时在尾部司机室内。三人随即出库，沿出库线路寻找。1
18、0时55分，至距东平交道口东侧67米处，发现张某头部朝西脚朝东，蜷卧于道床南侧。当时张某头部有血迹，口鼻涌血，呼唤没有反应。11时02分，呼某打120叫急救车，汪某某向乘务中心领导报告。随后，呼某背着张某，由黄某某和汪某某协助，将张某移到东平交道口处。11时18分，急救车到达现场后医务人员立即对张某进行抢救，最终因抢救无效死亡。,四、工伤事故案例,原因分析,直接原因：电客副司机张某违章作业。间接原因：一是运营二分公司安全管理有缺陷：缺少严格的安全检查监督机制，致使存在职工违章现象；安全规章制度落实不到位，个别职工安全意识淡薄。二是责任范围内所属设备管理不清：运营二分公司对四惠车辆段所管辖的设备
19、管理不善，未制定通风系统动力控制箱按钮箱安全操作规程，未指定设备负责人，未制定该设备的维护、保养制度。运营二分公司对所管辖的设备隐患排查不彻底，四惠车辆段通风系统2004年安装完毕后长期处于无人维护、管理的状态。三是照明问题：四惠车辆段车场作业环境照明不足，东平交道口距事发地点有五盏灯不亮，事故地点照明度不足。,人的不安全行为和管理漏洞造成,安全基础知识,运营事故案例,火灾事故案例,工伤事故案例,一、,二、,三、,四、,章节目录,施工安全事故案例,五、,五、施工安全事故案例,案例一：“1.4”房山线接地线未拆除事故,发生时间：2013年1月4日4时14分发生地点：北京郭公庄站事故类型：地线未拆
20、除事故定性：险性事故事故影响：造成轧道车在大葆台中途折。,事情经过,4时14分 郭公庄上行站线至郭公庄上行库线无法送电。4时20分 线路公司接调度指挥中心通知：房山线郭公庄站尽头线（库线）接触轨不能供电，线路公司生产调度室立即命令综合维修七项目部去现场查看。4时45分综合维修七项目部抢险人员赶到现场，查明不能供电原因为郭公庄上行进站K23+500处一条线路公司接触轨接地线未拆除，经拆除接地线后，5:05接触轨正常送电。,五、施工安全事故案例,原因分析,直接原因：员工唐某作为当日维修部主任指定的接地线安装、拆除责任人，作业结束后未做拆除接触轨接地线工作，当副主任索某追问接地线是否拆除时，唐某主观
21、臆测索某和金某拆除了接地线，回答“已拆除”。间接原因：一是唐某未执行主任马某安排与金某2人共同负责接地线装、拆工作的任务，未将装、拆接地线工作转告另一指定责任人金某。二是索某作为维修部副主任、作业现场负责人，不清楚各关键环节指定责任人情况，作业结束后未按公司规定组织人员进行现场清理、清点工具材料并如数带回等回检工作。三是维修部主任马某，作业前在安全工作票填票人一栏中自己填写索某；安全工作票一至三栏应由现场负责人填写的以及第四栏应由指定负责人填写的相关内容，马某代替填写和签字。四是综合维修七项目部第一维修部郭公庄事故当日现场其他员工对地铁安全运营的重要性认识不高，群体作业时未起到“互检”作用，未
22、提醒接地线拆除。五是综合维修七项目部领导班子和部分管理人员对安全运营工作重要性认识不足，对第一维修部现况认识不清、工作不深入，管理和检查存在不到位情况。,人的不安全行为和管理漏洞造成,五、施工安全事故案例,五、施工安全事故案例,案例二：“4.8”苹果园站列车刮蹭光缆事故,发生时间：2013年4月8日6时35分发生地点：北京2013年4月8日6时35分事故类型：2013年4月8日6时35分事故定性：险性事故事故影响：停运9列，到晚5分以上12列，调整清人回段3列，中途折返2列；5组列车受流器受损；3根通信传输光缆被剐断，52#站、53#站ATS脱机，调度电话、自动电话不通。,事情经过,5:35分
23、 2023次S424车在苹果园上行进站过程中发现有拉弧现象。司机对列车进行检查发现S424车1号车右2位受流器损坏，进行处理后联系行车调度员退回苹果园北库线进行处理。5:39分 S424车进入苹果园北库线，作业完毕后综控员联系行调将控制权收回。苹果园站综控员将故障情况报告生产调度室。古城检修中心抢险队及时到达苹果园北库线，对S424车故障原因进行分析。6:55分 2048次G454车在苹果员上行进站过程中，再次出现拉弧现象，现场人员立刻进行查看，发现上行站台尾端冒石下方线缆异常，立刻联系行调进行扣车，但此时S410车已经出库运行。6:57分 2049次S410车在进站过程中出现拉弧现象，现场人
24、员经勘查后初步判断故障原因为：站台下方电缆与车辆受流器集电靴刮蹭，致使车辆受流器产生拉弧现象。6:56分 通号分公司接总调相关通知后，立即启动抢险预案。经检查确认：通信传输光缆被剐断，既有线缆部分突起、下坠，车站人员已经对下坠线缆进行了临时绑扎、固定处置，运营已恢复正常。,五、施工安全事故案例,原因分析,直接原因：4月7日晚，在1号线信号系统改造电缆敷设施工中，施工单位未按施工标准施工，安装了超出设备限界的线缆卡具。间接原因：一是通号分公司在改造工程的实施过程中，对1号线不停运改造风险认识不足，在管理上未抓住关键环节、存在着管理不到位现象。二是通号分公司有关部门和单位，在工程准备、技术方案确定
25、和实施过程中，存在着不严谨、不细致现象，对安全风险评估报告中指明的风险现场管控措施执行落实不到位。三是通号分公司施工现场配合人员未严格履行监管职责，未发现卡具侵限情况，现场监管不到位。四是施工单位对1号线不停运改造风险认识不足，施工技术方案准备不充分，超限界防控风险现场管控不到位，且无专用的限界测量工具，在现场使用钢卷尺对限界进行测量，测量尺寸不准确。五是施工现场无监理人员，形成施工现场监理缺位。,人的不安全行为和管理漏洞造成,五、施工安全事故案例,做好安全工作到底为了谁？,为了自己！为了家庭！为了父母妻儿！,到底为了谁？,应不应该把自己的安全做好？,自己,必须得,有专职安全 管理人员有安全培训有安全检查有完善的工伤保险安全管理水平很高,够吗,自己的安全自己要做好!,自己要知道哪有危险？自己要懂得怎么保护自己,THANK YOU,谢谢观看,
