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1、腰椎体格检查 河南省现代医学研究院中医院 谢龙科,腰椎检查首先关注病人的步态,1、症状轻的病人步态与正常人差别不大2、症状较明显的病人行走时步态相对常人有不同程度的拘谨3、症状较重的患者行走时多喜欢身体前倾而臀部凸向一侧,腰椎间盘突出症典型体位(伸腰屈髋屈膝),其次为站立位检查,站立位检查分 视诊 触诊 动诊 三大部分,视诊,1、骨盆情况（端正、左倾斜、右倾斜等）2、脊柱形态（有无侧弯、生理曲度加深、变浅、反弓、胸腰段连接情况）3、肌腹两侧是否等高4、皮肤外观（有无皮肤损伤、瘢痕）,触诊,1、肌张力两侧是否对称2、棘突（能否触及、有无偏斜）3、两侧腰3横突是否等高4、有无增厚、异常组织5、压痛
2、（棘间、棘旁、腰3横突、胸腰段、腰骶部）,动诊,1、腰段活动度（前倾可达90，左侧弯、右侧弯及后仰均可达30）2、活动弧线是否流畅3、活动中症状是否引发、加重或减轻,再次为仰卧位检查,仰卧位检查多为试验检查，分别有：1、直腿抬高试验及加强试验2、4字试验及反4字试验3、膝腱反射及跟腱反射4、肌力及肌张力5、抱膝试验6、挺腹试验7、皮肤感觉（痛、热、冷等刺激不同神经支配范围）8、腹壁反射9、巴彬斯基征10、第一足趾背伸力、足跖屈、背伸力检查11、疲劳试验12、肢体周径测量,直腿抬高试验和足背屈（直腿抬高加强）试验 患者仰卧，两腿伸直，在保持膝关节伸直的情况下，分别做直腿抬高动作。测量抬高时无痛的
3、范围（抬高肢体与床面的夹角）。有神经根受压时，可出现直腿抬高明显受限，一般多在60度以下，即出现受压神经根分布区的疼痛，为直腿抬高试验阳性。然后将下肢降低510度至疼痛消失，并突然将足背屈，坐骨神经痛再现为阳性。后者较前者对腰椎间盘纤维环破裂症的诊断更有临床价值。因为髂胫束及腘绳肌紧张时直腿抬高试验亦可出现阳性。而足背屈试验阳性是单纯坐骨神经受牵拉紧张的表现。,直腿抬高试验（加强试验）假阳性结果简要分析,疼痛向小腿外侧、踝部、足背、足跟直至足趾部位的放射性疼痛或麻木，才是比较典型的阳性。仅出现大腿后外侧的放射痛则视为可疑。直腿抬高试验虽有重要的诊断价值，但不是绝对的，阴性结果不能排除椎间盘突出
4、的存在，阳性结果也不全是椎间盘突出所引起，骶髂关节炎、腰部及臀部肌肉劳损、炎症等都可以引出假阳性结果，应注意结合其他检查结果加以鉴别,特殊情况,由于神经根穿出椎间孔的走行角度和突出椎间盘压迫神经根的节段和方向不同，直腿抬高试验阳性仅能反应腰4骶3神经根受到挤压，腰3以上神经根受压者，直腿抬高试验常为阴性。肩上型椎间盘突出者，直腿抬高可使马尾神经下降，减轻神经根受压程度，出现阴性结果。抬高健腿有时可引起患侧小腿放射痛，常见于腋下型腰椎间盘突出。其机制是抬高健腿时常牵拉坐骨神经，牵拉引起马尾神经下降，硬膜囊移向健侧，突出的椎间盘对神经根的压力增加，使其张力增高所致,“4”字试验 患者仰卧，健侧下肢
5、伸直，患肢屈曲外旋，使足置于健侧膝上方，医者一手压住患侧的膝上方，另一手压住健侧骼前上棘，使患侧骶髂关节扭转，产生疼痛为阳性。如无髋关节病变即为骶髂关节有病变。,反“4”字试验 患者仰卧，检查者的一手用力固定在被检查者的腰骶部，另一手握住一侧下肢的踝部，先将膝关节屈曲90度，再将小腿逐渐用力向对侧的肢体旋转，形成“4”字的外观。如无髋关节病变即为骶髂关节有病变。,病人取坐位，小腿完全松弛下垂与大腿成直角。仰卧位时检查者用左手在腘窝处托起两侧膝关节使小腿屈成120。然后用右手持叩诊槌叩击股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。若患者精神过于紧张，反射引不出时，可嘱病人两手扣起，用力拉紧再试即可引出。反
6、射中枢在腰髓24节,膝反射检查法 test of knee jerk,病人取仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手轻托病人足底，使足呈过伸位，右手持叩诊槌叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。如卧位不能测出时，可嘱病人跪于椅面上，双足空悬椅边，然后轻叩跟腱，反应同前。反射中枢在骶髓12节,踝反射检查法 test of ankle jerk,刺激骨膜、肌腱等深部感受器引起的反射称深反射，又称 腱反射。检查时病人肌肉要放松，叩力要均等，应两侧对比。反射强度可分为以下几级：0：反射消失 1：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱 2：正常反射肌肉收缩并导致关节活动，正常反
7、射 3：反射增强，可为正常或病理状况 4：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况,肌力 指肌肉运动时的最大收缩力0级：无肌肉收缩1级：有收缩但不产生运动2级：有运动但不能抵抗引力3级：能抵抗引力但不能抵抗阻力4级：能部分抵抗阻力5级：正常,肌张力(mescle tension)是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力。1.检查法 嘱病人肌肉放松，握捏其肌肉，注意其硬度;持病人肢体作被动运动时所遇阻力来判断。2.临床意义(1)肌张力增高 触摸肌肉有坚实感，屈伸肢体时阻力增 加。有两种情况：痉挛性：锥体系损害时，被动运动开始时阻力较大，终末时突然减弱，称为“折刀现象”。强直性：锥体外系疾病时，一组
8、拮抗肌群的肌张力均增强，在作被动运动时，如同弯曲铅管，故称“铅管状”肌张力增强;如同时伴有震颤，可出现齿轮顿挫样感觉，称“齿轮强直”。(2)肌张力降低 即肌张力或消失，肌肉松软，关节可过 伸。见于下运动N元病变(如周围N炎、脊髓前角灰质炎)、肌 源性病变和小脑病变。,抱膝试验患者仰卧，医者将患者屈曲的两下肢同时压向腹部，如活动受限、疼痛，提示腰骶或髋关节病变。将一侧屈曲的下肢压向对侧腹部弓；起骶髂关节疼痛，说明有骶髂韧带损伤或关节病变。,挺腹试验 患者仰卧，将腹部挺起，腰部及骨盆离开床面，同时咳嗽一声，如引起腰腿痛为阳性，提示腰部神经根受压。（该试验也可站立进行，即患者直立于地上，两手卡腰，躯
9、干前弓挺腹，作咳嗽或憋气鼓腹动作，出现放射痛者为阳性）,神经皮节定位,腰骶神经根受压及相应临床表现,腹壁反射检查：嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩 提睾反射检查：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提,腹壁反射和提睾反射 abdominal wall reflex and cremasteric reflex,返回,腹壁反射(abdominal reflex)腹壁皮肤(上、中、下)腹肌收缩 上部()胸髓78节病损 中部()胸髓910节病损 下部()胸髓1
10、112节病损 一侧()同侧锥体束病损 全部(双)()急腹症、昏迷病人 此外，肥胖、老年人、经产妇，由于腹壁松弛，也可出 现反射或()。,提睾反射(cremasteric reflex)股内侧上方皮肤提睾肌收缩 一侧或()锥体束病损 双侧()腰髓12节病损 老年人、局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿、精索V曲张、睾丸炎、附睾炎等亦可出现或(),Babinski,返回,（四）病理反射(锥体束征)当锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而 出现的异常反射。1.5岁小儿出现不属病理性。1.Babinsk征 2.Oppenheim征 3.Gordon征 4.Hoffmann征,最后为俯卧位检查,1、腰段脊柱外形（与站立位相比较）2、压痛点检查（棘间、棘旁、腰3横突、胸腰段、腰骶部、双臀部）3、叩击痛检查（叩击时疼痛在腰部还是向下肢放射）4、股神经牵拉试验（多提示高节段椎间盘病变）,股神经牵拉试验,患者取俯卧位，双腿伸直。检查者将患侧小腿上抬，使髋关节处于过伸位时，股神经某节段神经根即被突出的椎间盘压迫而张力增高，出现大腿前方疼痛。该试验阳性，反映腰2-3和腰3-4椎间盘突出时，腰3、4神经根受压。而腰4-5和腰5一骶1椎间盘突出压迫腰5和骶1神经根时，该试验则为阴性。,The End,谢谢 再见,
