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1、动静脉置管护理,动脉置管护理静脉置管护理,导管的分类分类的方法很多 根据导管插入血管的类型分为：外周静脉、中心静脉、动脉；根据插管的位置分为：锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周血管和外周置入中心静脉导管（PICC）；根据皮肤到血管的路径：隧道型和非隧道型。80年代后开始的静脉输液港。,中心静脉置管定义中心静脉导管系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管。,适应症,2005年4月由美国静脉输液护理学会INS制定2006版输液治疗护理实践标准,是当今美国静脉输液护理教育临床操作的标准指南 是权威性的指导书籍和具有法律效应的纲领性指南 标准可用于制定输液治疗护理的专业教育计划,导管的护理,目的为危重抢
2、救、治疗、支持提供一条有效的通路预防静脉留置针的相关性感染,1 更换导管和置管位置2 插管部位的敷料的更换3 给药设备的更换4 液体悬挂时间5 冲管和封管6 医务人员的教育和培训7 手卫生和无菌技术8 皮肤消毒剂的选择9 预防性抗生素的使用10 监测,更换导管和置管位置,不作常规更换根据病情及血管条件选择,插管部位的敷料的更换,使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料覆盖置管部位。如果病人出汗较多，或局部有出血或渗出，则纱布比透明或半透明的敷料更为合适。当敷料变潮、松动、或显见的污染时应更换敷料。对成人和青少年来说至少每周更换一次敷料，根据每个病人的具体情况而定。,透明敷料和纱布敷料的比较,透明敷
3、料导管的细菌定植率 5.7%纱布类敷料导管的细菌定植率 4.6%统计学无差异,透明敷料和纱布敷料的比较,纱布或封闭式敷料易污染无法观察与有效的触诊48小时更换浪费人力和物力纱垫无粘性增加外渗、导管移位和静脉炎机会。,透明敷料和纱布敷料的比较,透明敷料不影响患者的沐浴和活动；有利于持续观察穿刺部位；7天更换一次敷料：节省时间和人力；有粘性导管不易移位。,敷料的更换,更换敷料时，避免手接触污染穿刺部位更换血管内导管的敷料时应戴无菌或干净手套。敷料上的标记需注明的内容应包括，导管的种类、规格和长度、日期、时间，更换敷料的护士签名,给药设备的更换,置换静脉导管管路，包括附加设备的更换频率以 不超过72
4、小时一次为原则。24小时内更换用于输血或血液制品或脂肪乳的管路。连接导管的延长管认为是装置的一部分，当装置更换时一并更换。,液体悬挂时间,普通液体悬挂时间没有限制 含脂溶性的肠道外营养输液应于24小时内输毕。若仅单独给予脂肪乳剂，应于使用后12小时输毕。血制品应于4小时输毕。,冲管与封管,冲管的目的 将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌。封管的目的 给予正压保持畅通的静脉通路。,冲管与封管,冲管液:等渗盐水 5-10ml封管液种类 等渗盐水 用量5-10ml，6-8小时封管一次 稀释肝素溶液 每毫升含肝素10-100单位，用量2-5ml。抗凝作用持续12小时以
5、上,脉冲式冲管和正压封管 是减少堵管发生的护理要点,冲管与封管,冲洗频率的决定下列情况下应冲洗管腔并封管：每次通过PICC导管输液、输血或TPN治疗后；每次通过PICC导管采血后；每24小时至少冲洗管腔并封管一次。,医务人员的教育和培训,缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动CRBSI的发生率和病死率。教育医务人员使用血管内导管的适应症、正确置管和维护操作、预防感染的措施。提倡建立专业化的、固定的医护队伍。定期对医务人员知识掌握的情况进评估。,手卫生和无菌技术,遵循正确的手卫生程序使用手套不能代替洗手,手卫生和无菌技术,若护士的手上有可见的体液或血液污染时，用抗菌或非抗菌的皂液盒水进行洗手
6、实施细则：A、固体肥皂作为细菌的潜在来源不应该继续使用，而用液体肥皂和水洗手是适宜的B、建议使用盛有皂液/消毒液的取液器，应根据医疗机构的制度、程序和实践指南对这种容器添加、再添加、丢弃和替换C、在没有流动水或流动水无法使用的情况下，建议使用一次性洗手包或免洗抗菌产品,手卫生和无菌技术,在插管和护理过程中坚持无菌技术。中心静脉置管时采用最大限度的无菌隔离屏障（无菌手套、无菌隔离衣、大铺巾、口罩和帽子）。导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。,皮肤消毒剂的选择,消毒范围：大于敷料的大小（CVC：15*15cm）。,皮肤消毒剂的选择,首选2%的洗必泰，替代可选碘酊、碘酒或70%的酒精。
7、洗必泰抗菌谱广、对皮肤刺激小。年龄2月的婴儿使用洗必泰消毒皮肤没有得到证实。在插管或操作前让消毒剂自然风干。,预防性抗生素的使用,置管前和导管使用过程中经鼻腔或全身性给予预防性抗生素是不必要的。,监测,通过视诊或触诊来监测插管部位敷料的情况。如果病人出现插管局部的疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，应去除敷料检查插管部位。鼓励病人向主管医生或护士报告导管部位的任何变化或不适。记录操作者，日期，导管置入和拔除的时间，并按标准更换。不常规进行导管尖端的培养。,注射器和连接帽,与管道相连接的注射器和连接帽应为螺旋口式连接（Luwe-LokTM）设计实施细则：A、与中心静脉导管、
8、经外周穿刺的中心静脉导管和中长导管连接的注射器和连接帽最佳更换间隔时间目前尚不清楚，但是建议至少每7天更换一次B、只要注射器和连接帽从导管上取下，就应丢弃，并换上一个新的注射器和刺入端口,文书记录,实施细则：中长导管(ML)和中心静脉导管（PICC）需确定：皮外导管的长度、臂围、导管插入的有效长度在进行输液治疗前任何导管功能失效的情况下需在X光下定位中心静脉导管尖端的位置采用静脉炎，渗出，外渗的标准化评估量表对穿刺部位的状况和外观进行打分，随后正确记录评估结果。对新生儿及儿科患者，需根据实际情况调整标准化评估量表，并随后正确记录评估结果（参照标准静脉炎、渗出、外渗）,文书记录,治疗的终止，包括
9、导管的长度和完整性，穿刺部位的外观，敷料的应用，导管撤出的原因和患者的反应。另外，如果可以获得培养物，需记录培养源，包括但不仅限于穿刺部位，导管和血液当使用多个导管或多腔导管时，需清楚的记录从每条通道输注的液体和药物,感染控制,护士在实施输液治疗过程中应戴手套，护士从事此类操作时有暴露于血液和体液的危险在置入中长导管、所有类型的中心静脉导管及各种方式的导管置换过程中，需实施最高等级的无菌屏障预防措施实施细则：常规的锐器盒应放置在各种方便丢弃的地方，应方便使用，并按照医疗机构的政策和实践指南由专人负责清理由于接触血源性致病菌可能导致的严重后果及锐器损伤带来的永久性致残性伤害疾病的严重后果，所有的
10、针头必须是带针尖保护系统的安全装置,穿刺部位的选择,实施细则：A、可用于放置外周静脉短导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面 包括正中静脉、头静脉、贵要静脉。对于新生儿和儿童可选择的穿刺部位还可包括头部、颈部和下肢静脉B、由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位C、接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患者，有可能存在瘘管或其他的禁忌症，在他们的上肢放置导管前要咨询医师并依据医嘱执行,穿刺工具的置入,不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物治疗、肠外营养、PH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体外周静脉短导管
11、不常规用于采血。短期应用除外，如：预计使用的时间不超过48小时，在这种情况下外周静脉短导管应只用于抽血，而不用于输液液体和药物护士应考虑借助视觉辅助技术来帮助确认和选择血管外周中长导管不应常规用于采血,穿刺导管的选择,在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短的导管所有的导管均应为不透X射线的为了患者的输液管理，护士将选用最少腔的导管,穿刺导管的选择,外周静脉短导管外周静脉短导管定义为长度小于或等于3英寸（7.5cm）的导管使用钢针应仅限于短期或单次给药治疗外周静脉短导管和钢针都应带有防针刺伤的安全防护装置,实施中长导管、经外周穿刺的中心静脉导管以及其他中心静脉导管操作时，必须采用最大限度
12、的无菌屏障预防措施，包括：无菌隔离衣，无菌的无粉手套、帽子、口罩、防护眼镜、无菌大单和毛巾,放置导管标准,一根导管只能尝试一次置管中长导管的导管尖端应放置于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉，位于腋窝水平或肩下部中心静脉导管尖端应放置于上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处。经股静脉路径置入的中心静脉导管，导管尖端应放置于胸部的下腔静脉之内，高于膈肌水平的位置开始治疗前，需经X线拍片来明确中心静脉导管的尖端位置并做记录,放置导管标准,导管部分不得被再次送入导管中，因为有出现导管被切断和/或被刺破的可能性任何护士为单个病人置管的穿刺次数不应超过2次，以避免因多次不成功的穿刺造成对患者不必要的损伤
13、和将来血管选择的有限性,放置导管标准,导管置入后或出现下列临床情况均应立即在X线下确认导管尖端所处的位置：导管置入后患者感到疼痛或不适 抽不出回血 冲管困难 导丝抽出困难或在导丝抽出过程中 打折或发现导管移位在医疗团队成员的协助下，应考虑新生儿和儿科患者X线检查的频次和显影剂的使用情况，也许这些检查不适用于这个群体,穿刺部位的护理与维护,输液装置的更换一基本持续性给药基本持续性给药的输液器应于72小时更换一次，如疑有污染或当输液产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换二基本间歇性给药基本间歇性给药的输液器应每隔24小时更换一次，如疑有污染或者当输液产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更
14、换,穿刺部位的护理与维护,三胃肠外营养用于胃肠外营养的输液器每隔72小时更换一次，如疑有污染或者当输液产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换输注包含脂肪乳液的胃肠外营养时，所用输液器应每隔24小时更换一 次四静脉输液脂肪乳剂（IVFE)当连续静脉输注脂肪乳剂时，输液器应每24小时更换一次，如疑有污染或者当输液产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换,穿刺部位的护理与维护,五全血和成份血输全血或成份血时，无论先输注哪一个，都应在每一个单位全血和 成份血输入后4小时更换一次输血装置和附件过滤器六血液动力学和动脉血压监测一次性或重复使用的换能器和/或圆帽及系统的其他部分：包括输液器，持续冲
15、洗装置，以及用于有创性血液动力学监测的液体冲洗装置,被看作是一个密闭系统，应每96小时更换；如疑有污染或者系统完整性受到破坏时，应立即更换,静脉输液相关并发症 静脉炎,级别 临床标准 0 没有症状 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物 形成，可触及导条索静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物 形成，可触及的静脉条索状物长度大于1寸，有脓液流出。,静脉输液相关并发症 渗出,渗出是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织A、在记录渗出情况的时候应该使用统一的标准衡量表。根据患者表现出的最严重症
16、状进行分级B、任何2级或2级以上的渗出都应作为异常事件通知主管医生或相关医疗人员，并根据医疗机构的制度和程序填写异常事件发生报告,静脉输液相关并发症 渗出,分级 临床表现 0 没有症状 1 皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于1英寸，皮 肤发凉。伴有或不伴有疼痛 2 皮肤发白，水肿范围的最大处直径在1到6英寸之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛 3 皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处之间大于 英寸，皮肤发凉，轻到中度的疼痛，可能有麻木感 4 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有淤伤，肿胀，水肿范围最小处直径大于6 英寸，可凹性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任 何容量的血制品，刺激
17、性或腐蚀性液体渗出,静脉输液相关并发症 外渗,外渗是由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入了周围组织A、在渗出标准量表中，外渗属于4级B、所有外渗的发生都应被看作是警惕事件的发生，要记录和分析外渗的原因C、对于外渗的发生率、程度、原因和相关处理措施的统计数据应进行归纳、分析从而提出更好的解决方案D、在医疗机构的制度和程序中，应将外渗发生率作为评估治疗结果和质量改进的效果的手段,不同导管的护理,外周静脉导管a、部位：经手背或前臂血管置入。长度3英寸，尽量使用上肢血管而少 用下肢血管进行置管。已用下肢的，尽快把下肢血管移到上肢血管。b、短期插管，周围静脉导管少见血源性感染。应注意局部静脉炎。,外
18、周静脉导管,C、更换导管：成人：短的外周静脉导管至少72-96小时更换一次来降低静脉炎的危险度。（如果静脉通路的部位有限，又没有发生感染和静脉炎的迹象，外周静脉导管可以延长留置时间，病人和置管部位的情况应严密监测。）,外周静脉导管,儿科病人：在适当的位置留置外周静脉导管直到静脉治疗结束而不需要更换，除非有并发症（如静脉炎或渗出）发生。d、纱布和敷料没有明显的感染征象无需更换。,导管的拔除,外周静脉短导管 成人使用的外周短导管应每72小时更换，如疑有污染。出现并发症或中断治疗时应立即拔除实施细则当外周静脉的途径有限制时，如果置入导管已经超过72小时，要根据对导管材质、皮肤完整性、治疗的类型和时间
19、的评估情况，决定是否拔管，同时记录于患者的病历中,导管的拔除,外周静脉中长导管实施细则中长导管适用于经外周静脉治疗，治疗期为14周。有些治疗需要留置导管超过4周，护士应根据下列因素（但也不仅限于此）治疗持续的时间、外周静脉状态、病人情况、置管静脉情况及皮肤完整性等做出延长置管时间的专业判断,中心静脉导管，包括PICC和血液透析管,中心静脉导管的感染率最高，占CRBSI的90%以上，多腔导管比单腔管道感染危险性高。使用时应分别标明高营养和给药的专门腔口。a 插入位置：推荐用锁骨下静脉，尽量不用颈静脉和股静脉。应采用无菌技术（无菌衣帽、手套、口罩、大单），在手术室内也要如此。,中心静脉导管，包括P
20、ICC和血液透析管,b 不推荐定期常规更换导管。甚至对虽有轻、中度发热，但无明显局部炎症和迁徙病灶，无败血症证据者，也不急于换管。c 导管部位敷料的更换：每2天更换一次纱布敷料；每7天更换一次透明敷料。更换导管时或当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。,中心静脉导管，包括PICC和血液透析管,d 拔除或更换导管的标准：（1）导管插入位点有红肿等炎症表现；（2）临床败血症表现；（3）血培养阳性；（4）被更换的导管半定量或定量培养结果阳性。,静脉置管预防感染护理路径,经外科植入的CVC（隧道性CVC）,外科植入的CVC，可保持较长时期的使用，血源感染率低于非隧道CVC。应尽量拯救导
21、管。如怀疑CRBSI，做成对血培养，并确定细菌培养结果的临床意义。提示CRBSI的指标（1）血培养多次阳性；（2）来自导管血样定量培养100cfu/ml；（3）成对血培养阳性；（4）阳性结果时间差2h。,外周动脉导管,置管方法首选桡动脉，其次为足背动脉、股动脉、肱动脉、锁骨下动脉。长度3英寸。,外周动脉导管,适应症 危重患者，如严重休克、心功能不全、严重高血压、心肌梗死等血流动力学不稳定者。需反复动脉采血者。需行主动脉内球囊反搏术者。禁忌证 经桡动脉穿刺，A11ens试验阳性者。局部皮肤感染者应改用其他部位。,外周动脉导管,感染风险低，罕见相关的血流感染。,外周动脉导管,a 对成人，不要常规更
22、换导管来预防导管相关性感染。对儿童，导管更换的频率没有建议。b 更换导管时或当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。,外周动脉导管,c 压力监测设备尽量使用一次性压力传感器。每96小时更换一次重复使用或一次性使用的传感器。更换传感器时同时更换系统的其他元件（包括管道、连续的冲洗设备、冲洗液等）。,外周动脉导管,(1)导管外冲洗装置应连接紧密(2)严格无菌操作(3)用于冲洗导管的注射器应每日更换(4)导管管腔应保持通畅,外周动脉导管,(5)导管冲洗指征：监测压力波形变为平坦，压力数值与先前数值有明显差异；每次测量全套血液动力学指标前后。(6)三通、三通板应每日更换，如有污染应立即更换。(7)一般导管留置时间为3-5日，拔管后按压十分钟以上，直至无出血，同时加压包扎,外周动脉导管,监测数据的测定：(1)校对零点(2)每次测压前均要校对零点(3)测压前用肝素盐水冲洗管腔，以保证测定数值的准确性,拔除导管的指征,（1）通道口化脓（2）有心内膜炎等严重并发症（3）真菌感染（4）导管拯救效果不明显或恶化,谢谢聆听,
