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1、,病历书写基本规范安化县卫生局 杨乐山,医疗质量是医院的生线。医疗质量核心是病历质量。合理用药。诊断是否合理。病情分析是否到位。核心制度是否落实。告知是否充分。,病历书写的要求,客观真实 不能刮，涂，改。准确及时完整规范,侵权责任法,患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错隐匿与拒绝提供病历资料伪造，篡改，销毁病历资料,病历的地位,临床上：诊断治疗的原始资料 教学上：直接、生动的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例 法律上：质量、安全的重要依据 各类医疗保险付费参考。医疗鉴定的依据。自我保护的依据综合素质的体现,病历的复制与封存,主观病历:入院记录，医嘱单，手术记录，麻醉记录，护理记
2、录，化验单等。复制客观病历:病程记录，会诊记录，各种讨论记录，查房记录。封存,门诊病历,内容及要求1、封面填写完整（建议医院名称大写）：患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等填写清楚。年龄应写实际年龄，不能写“成”或“儿”。2、首诊与复诊书写要求不同。3、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改，包括签名。4、门诊病历应当由接诊医生在患者就诊时完成。5、门诊病历封底前应附有“辅助检查结果栏”。6、门诊病历的保管。,格 式,（一）初诊格式XX科 年 月 日不要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”、过敏史等；但病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；
3、“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊。避免“定期复查”，要写明何时复查及复查的内容。,复诊格式,（二）复诊格式要求基本同初诊病史：1、上次诊治后的情况；2、上次建议检查结果可以更改或补充诊断签名一定要清晰,急诊（留观）病历,病历要求必须是专用病历本封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成时间具体到时分三无患者一定要记录护送者详细情况,急诊（留观）病历,内容基本同门诊病历必要时请相关科室会诊，并做好记录用药时间不超过3天抢救记录、死亡记录严格按病历书写规范的规定书写急诊病历本去向：自行保管；交病房医生；急诊科保存。,留观病历书写要求,原则：科学严谨
4、，及时准确1、急诊病历可作留观病历2、病志内容同住院病志3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4、应执行三级医师查房制度,留观病历书写要求,5、最后的病志应写明去向:住院或回家6、留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天7、患者死亡，病历一律留急诊科保存。,书写时间规定,诊疗处理后即时完成的记录：有创诊疗记录、麻醉记录、会诊记录、交班记录、转科记录，需即时记录的病志。各类讨论记录等。6小时内完成的记录：因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者，应在抢救结束后6小时内如实补充并加以说明。8小时内完成的记录：首次病程记录。12小时内完成的记
5、录：D型病例上级医师查房记录。,书写时间规定,24小时内完成的记录：入院记录、再入院记录24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、接班记录、接收记录、手术记录、死亡记录、出院记录。48小时内完成的记录：非重危患者主治医师查房记录。注意：急诊会诊在发出申请后10分钟内到场。死亡讨论在死亡后1周内进行。住院时间较长者，应每月对病情及诊疗情况进行阶段小结,入院记录,一般资料：时间.纸张A4纸主 诉：简练，反映患者本次就诊主要疾苦。现病史：与主诉相符,是病史中的主体部分是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。是病史中的主体部分。既往史：输血史、药物食物过敏史个人史、月经史、婚育史、家
6、族史。体格检查：根据患者病情，全面检查，重点突出，涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。,现病史询问内容和程序（一）,起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。,现病史询问内容和程序（二）,主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指
7、肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。,现病史询问内容和程序（三）,病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性
8、支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。,现病史询问内容和程序（四）,病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧
9、、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。,现病史询问内容和程序（五）,伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重
10、要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。,现病史询问内容和程序（六、七）,诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。,入院记录,专科情况：辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间。入院诊断：主次排列分明、科学、规范
11、。签名：签全名,再次或多次入院记录,患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。本次住院号与第一次住院号相同。主诉：现病史：首先总结历次住院经过，然后再写本次入院的现病史。非同一疾病住院，应写入院记录。,24小时内入出院记录,主 诉：本次就诊主要症状和（或）体征。现病史：同“入院记录”。住院经过：包括入院体查、检查、诊断。住院诊治具体情况（检查、治疗、结论、效果、患者病情状况）。患者或家属出院意愿、签字。出院诊断：出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。,24小时内入院死亡记录,*由当班医师于患者死亡后立即记录。一般资料：*入院时间、*死亡时间主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：入院后
12、诊断、治疗、*抢救具体经过、措施、效果。向亲属告之情况。*死亡原因。死亡诊断医师签名,首次病程记录,病例特点：包括病史、症状与体征拟诊讨论：包括入院诊断、诊断依据*CD型病例应根据病情，有针对性地进行分析，鉴别。病例分型：A.B.C.D诊疗计划：具体的检查及治疗安排。,日常病程记录,时限要求:入院3天每天书写病程记录,病危病人随时书写病程记录,病重病人每天书写病程记录，一般病人至少3天书写1次病程记录,术后3天每天书写病程记录。内容：自觉变化（症状、饮食、睡眠、情绪、大小便等）。查房发现（体征改变、并发症、合并症等）。各种诊疗、操作结果分析、判断。各种诊疗操作选择，治疗效果及反应.医嘱更改及理
13、由.各科会诊意见、领导意见及执行情况。新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。各种谈话内容及家属、有关人员意见等,上级医师查房记录,记录查房医师姓名、专业技术职务。普通患者主治医师查房应于患者入院48小时内完成。D型病例上级医师查房应在入院12小时内完成。查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，后应即时对记录进行审核、签名。危重病人每天有上级医师查房。一般病人每周要有上级医师查房。,疑难病例讨论记录,另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论等。时间、地点。参加人员（全名及职称）主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科主任或副主任医师以上职称人员主持。
14、详细记录发言人意见：主持人总结意见：（具体、有针对性、可实施）主持人签名、记录者签名提高诊疗水平，医疗质量，业务能力。,交班记录,由交班医师在交班前完成，紧接病程记录书写。危重患者任何情况交班均应有交班记录。确诊疾病及诊断依据。尚未肯定的诊断及原因。前段治疗情况及效果。需继续进行的检查、诊断、治疗等建议和安排。,接班记录,由接班医师接班后24小时内完成。紧接交班记录书写。温习病史，询问病情、体查后书写。简要记录入院时主诉、入院诊断、前段诊疗情况及效果。目前症状、体征、有意义的辅助检查等。目前诊断接班诊疗计划,转科（转出）记录,由转出科室医师于转出前完成。接看病程记录书写。转出日期、接收科室主诉
15、、简要病史、体格检查、辅助检查、入院诊断。诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的。接收科室会诊意见、患者或家属意见,接收记录,另立专页，置于入院记录之前。接收科室医师于转入后24小时内完成。一般资料入院时间、入院主诉、住入科室接收时间、接收原因、接收科室入院诊疗经过：体格检查：辅助检查资料：诊断：转入后诊疗计划：转入后不足24小时死亡者，书写接收记录抢救记录（包括上级医师查房意见），24小时内接收死亡记录。,阶段小结,住院时间长者，由经治医师每月书写病情小结按时于病程记录中书写。不另立专页。重点小结目前诊断、目前情况、诊疗计划及注意事项。,抢救记录,病情危重、采取抢救措施时所作的记录。日期时间
16、病情变化情况（起因、症状、体征、检查结果等）抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果履行告知程序等。记录抢救时间应具体到分钟。记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。抢救医嘱与抢救记录要一致。,会诊记录,另立专页分别由申请科室和会诊科室主治医师（或总住院医师）以上专业技术人员担任，并即时完成记录。,申请会诊记录内容,简要载明患者病史、体征、诊疗情况明确写出会诊目的和理由签名、申请日期、时间,接受会诊记录内容,接受会诊科室或医疗机构名称了解病情、诊察患者明确回答申请者要求并说明意见及理由会诊医师签名、日期、时间注意：有追踪观
17、察责任，并及时予以回复急诊救治会诊申请发出后10分钟到场疑难、重症会诊在24小时内完成常规会诊在48小时内完成,出院记录,入院时间、出院时间、住院天数入院诊断、入院情况诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：出院带药名称、数量、剂量、用法、注意事项、建议复诊时间、项目,死亡记录,另立专页。患者死亡后24小时内完成入院时间死亡日期、时间：入院诊断：病情摘要：一般资料、主诉、简要病史，包括住院期间诊疗措施、病情演变抢救经过：最后诊断：死亡原因：,死亡讨论记录,另立专页记录主持人、参加人员姓名、专业技术职称病历摘要详细记录讨论内容主持人总结意见：最后诊断、死亡原因、经验教训主持人应审查、修改并签名注
18、意：患者死亡后1周内进行。科主任或具有副主任医师以上专业技术职称人员主持。,医嘱开具,医嘱是诊疗活动中下达的医学指令，是医护联系的重要依据，必须按相关规定正确开出，以保医疗护理安全。要求：药物选用，配伍正确；医嘱开具，规范全面；时间记录，准确及时；护理执行，指令清晰；不得下达口头医嘱、电话医嘱；不得将非药物类物料记入医嘱单内。,病历排列顺序,住院病历1三测单、长期医嘱、临时医嘱2医疗记录：入院记录，包括接收记录。病程记录：按时间顺序书写的连续性诊疗过程记录。手术相关记录：包括介入、微创诊疗等手术记录。（手术用物清点记录置于手术安全核查记录后）。疑难病例讨论记录：包括专页书写的大会诊、教授查房记录3辅助检查资料：常规、生化、细菌检查、各种特殊检查、心电图、B超、CT、病理检查等。,病历排列顺序,4病历中的其他记录：告之、同意、申请记录。5药物执行单6护理记录、病重（病危）护理记录单。7住院病案首页8上次住院病历，外院病历9住院证、门诊病历,出院（死亡）病历,1将病历首页置前2出院（死亡）记录，死亡讨论3入院时及住院期间全部医疗及护理过程记录，按照住院（在架）病历秩序排列。4将长期医嘱单、临时医嘱单、三测单依次置于护理记录之后。5上次住院病历6死亡患者门诊病历注意：病历应规范、整洁、完整、排列有序。,谢 谢！,
