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1、CRRT的相关知识及护理,赖春香江西省赣县人民医院ICU,定义：CRRT(即continuous renal replacement therapy)连续性肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。,1、原理,弥散：溶质浓度差-对小分子物质如尿素、肌酐、Na+、K+对流：溶质和溶剂压力差-对小分子物质、中分子物质如各种炎症介质附着吸附：如碳罐、树脂、A蛋白柱等-对炎症介质、细胞因子、内毒素,2、技术,目前CRRT包括9种技术：连续动静脉血
2、液滤过(CAVH)连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)动静脉连续缓慢滤过(SCUF)连续动静脉血液透析(CAVHD)连续静脉-静脉血液透析(CVVHD),3、技术,连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP),4、适应症,肾科1.严重高血钾症：血清钾6.5 mmol/L2.水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、严重高血压或肺水肿3.严重代谢酸中毒：血pH28.7mmol/L(80mg/dl)或肌酐442umol/L(6m
3、g/dl),4、适应症,非肾科急性肺水肿/CVVH or SCUF慢性心力衰竭/CVVH or SCUF严重液体超负荷/CVVH严重水电解质紊乱/CVVH or CVVHD药物中毒/CVVH or CVVHDF or TPE其他毒物中毒/CVVH or CVVHDF or TPE严重乳酸酸中毒/CVVH or CVVHDF or TPE,CRRT过程中常见的问题,导管的护理抗凝感染体温水电解质酸碱平衡紊乱CRRT过程中的输液问题机器消毒,一、导管的护理,临时导管：中心静脉导管、直接动脉穿刺永久性置管：自体动静脉内瘘、永久性中心静脉导管、移植血管搭桥造瘘术,一、导管的护理,防止堵塞防止感染防止血
4、流量不足防止脱管,对策,防止堵塞：治疗结束下机时肝素封管：普通肝素一支(2ml)+100ml生理盐水导管静脉端、动脉端各10ml不做治疗时定时4872小时封管一次下次治疗前从管内各抽出2ml 血液弃掉，以防血栓进入体内。,对策,防止感染严格无菌操作，导管的接头注意消毒。导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及时更换。,对策,怀疑导管感染：治疗时患者发热，特别是接通血路后不久发生寒战、发热，而在治疗开始时期不发热怀疑为导管感染，在封管时可按医嘱加入抗生素进行治疗，每天一次，连续一周，观察无发热后表示感染得以控制；治疗前抽取导管内血液做血液培养，待血培养后选择敏感抗生素治疗，若为阳性应当拔
5、出导管。,对策,血流量不足术后发生者通常因为导管尖端“贴壁”。一般通过调节导管位置可以缓解。后期导管流血量不足的问题多是因为导管附壁血栓形成，双腔导管血凝块形成主要与导管的留置时间有关，超过1周导管内血栓可能形成；防止血栓形成的最好办法是定时用肝素盐水封管。怀疑导管内血栓形成先用小剂量尿激酶溶栓，无效则予拔管。,对策,防止脱管导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况，有松动及时处理治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，适当采取约束或镇静措施治疗过程中注意保护导管，防止意外牵拉,二、抗凝过程中的护理策略,常用的抗凝方法：肝素抗凝法常见的问题：出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板减少症,1、出血,常见
6、原因（1）抗凝剂剂量使用过大（2）合并出血性疾病肝素抗凝维持APTT 在4555 s 时,出血危险性上升3 倍APTT 在1535 s则有很高的凝血倾向抗凝血药物剂量与出血并发症有线性关系,故最好在使用中密切检测,出血的护理对策（1）,上机定时监测凝血：监测时机 上机2h、4h监测查凝血监测指标 凝血酶时间（PT）血浆活化部分凝血酶时间（APTT）,出血的护理对策（1）,肝素抗凝的理想的状态从血液净化管路静脉端采集的样本的PT/APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本PT/APTT 基本恢复治疗前水平 根据凝血指标随时调整肝素剂量,出血的护理对策（2）
7、,病情观察穿刺点渗血皮肤粘膜瘀点、瘀斑、出血血尿血便血性引流液,出血的护理对策（3）,出血的处理停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝方法针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗 肝素或低分子肝素鱼精蛋白使用止血药物,出血的护理对策（3）,出血的预防治疗前评估患者的凝血状态，选择合适的肝素剂量按时监测凝血指标，调整肝素剂量病情观察,有效地预防措施会大大降低患者 治疗过程中的出血风险,2、管路凝血,原因：抗凝不足引起 APTT 在1535 s有很高的凝血倾向血流量下降管路预冲不充分，滤器或静脉壶的滤网有残留气体机器报警血泵停转未及时处理,2、管路凝血,凝血常发生的部位 滤器 静脉壶 动脉壶,2、管路凝
8、血,滤器凝血情况：0级：无凝血或数条纤维凝血 级：部分凝血或成束纤维凝血 级：较严重凝血或半数以上纤维凝血 级：治疗中压力明显升高，需要更换滤器,管路凝血护理策略（1）,1、监测凝血指标，使 PT/APTT 维持在治疗前的1.52.5 倍理想状态2、充分预冲管路：动脉端在下，静脉端在上，由动脉端到静脉端的顺序冲管；肝素盐水冲管，滤器浸泡30min；冲管过程中使用钝力敲打滤器，使气室中气体完全排出；,管路凝血护理策略（1）,3、每小时冲洗管路，观察滤器凝血情况，结合凝血指标调整肝素用量4、减少机器报警，及时解除机器报警 称重漂移 静脉压降低 动脉压降低,管路凝血护理策略（1）,5、治疗过程中减少
9、引起血流下降的因素 翻身 吸痰 病人躁动 导管血流不畅 管路扭曲、受压、打折6、采用前稀释法,管路凝血护理策略（2）,管路发生凝血后的处理 轻度的凝血加大肝素用量 调高血流量 滤器凝血较重应及时下机回血 重度的管路凝血不能强行回血,三、感染,护理方面的原因1、护理操作不规范，未按照无菌原则2、安装管路过程中未按照无菌原则3、护理措施不到位：有问题未及时处理其他原因：基础疾病：糖尿病 抗凝不足,控制感染的对策,1、严格无菌操作 及时换药 配制置换液 安装管路2、加强治疗过程中的感染管理：保护管路中的各种接头 严格落实手消,控制感染的对策,3、预冲管路、下机回血按照密闭式回血的方法4、减少打开接头
10、机会,四、体温变化,CRRT治疗中常发生低体温 超滤量大 置换液加温过低 室温低,体温变化的护理对策,温度过低时保持室温在2426，超滤液预热温度在37，加强患者保暖有特殊治疗要求，需降低体温时超滤液的温度一般为3536患者体温高时，应查找原因排除导管感染的可能，并采取降温措施,五、水、电解质、酸碱平衡紊乱,原因个性化的置换液配方超滤量过多或过少补液量过多或过少监测不及时病人自身原因：基础疾病,水、电解质、酸碱平衡紊乱的结果,肺水肿低血压脑水肿高分解代谢,护理对策,1、密切观察生命体征2、定时监测电解质、血气分析 上机后间隔2h查血气、生化，无变化可改为2-4h复查 根据指标调整置换液配方、碳
11、酸氢钠的输入量,护理对策,3、加强液体管理：定时评估出入量2-4h总结一次出入量 8h总结一次4、定时监测病人血糖,六、CRRT治疗过程中的输液问题,CRRT治疗的患者病情重需要进行升压、抗感染、营养、输血等治疗CRRT治疗中的可减轻输液量的限制CRRT治疗过程中输液会缩短滤器使用寿命，降低药效,对策,在输入止血药物时可加大肝素用量或加大置换液用量CRRT治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水平相近，表示水溶性抗生素丢失，应在治疗结束时输入，或加大使用频次升压药等血管活性药物需建立另一条血管通路输人,七、机器的消毒,1、每次治疗结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。2、禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂来清洗或者擦拭机器的显示屏幕。3、如果血液污染到机器，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。4、由于机器控制单元系统的中的每个器件都不能够直接接触患者的血液，所以操作人员不需要对机器内部器件进行消毒操作。,谢谢,！,
