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1、胸 部 损 伤Thoracic Trauma,概 述,一、现状及意义,现状,容易受伤：胸部所占体积大，目 标明显；,后果严重：两大生命器官-心 脏 和肺（循环和呼吸）；,死亡率高：外伤是死亡原因的第三位，在外伤的死亡者中，3550%是胸外伤致死，在创伤致死原因中居第一位。,意义,由于胸外伤的致死率高，使其诊治显得非常重要，特别是急救方面。,据统计，经及时治疗，80%的危重伤员得以存活。,急救方法是学习胸外伤的重点。,二、胸廓和胸膜腔的 解剖与生理特点,胸 廓-骨性支架（胸椎、胸骨及12对 肋骨）+肌肉软组织,胸膜腔-由脏壁层胸膜围成的完全封闭 的潜在性腔隙,胸膜腔特点：完整性 呼吸过程始终是负
2、压 吸气相：-8-10cmH2O 呼气相：-3-5 cmH2O此二特点是维持呼吸循环功能，特 别是呼吸功能的二个必要条件。,由于胸部有心、肺两大生命器官，任何损伤导致胸膜腔完整性及负压发生改变，均可引起心肺功能（呼吸循环）变化，甚至危及生命。,三个压力的关系,大气压 三个压力 胸内压（胸膜腔内压）肺内压（肺泡内压）,为了便于理解伤后的病理生理变化，现以呼吸过程为例简述三个压力的关系：,吸气时，胸廓外展，膈肌下降，使胸腔的容积增大，胸内压下降（负压值增大至-8-10cmH2O）；肺亦随之扩张，肺容积增大，肺内压下降，当肺内压低于大气压（设为0）时，吸气开始，当肺内压等于大气压时，吸气停止。,大气
3、压,肺内压,肺内压,胸内压,胸内压,空气,大气压,呼气时，胸廓回缩，膈肌上抬，使胸腔的容积减小，胸内压上升（负压值减小至-3-5cmH2O）；肺亦随之弹性回缩，肺容积变小，肺内压上升，当肺内压高于大气压（设为0）时，呼气开始，当肺内压等于大气压时，呼气停止。,大气压,肺内压,肺内压,胸内压,胸内压,废气,大气压,三、胸部损伤分类及致伤 原因,分类依据：是否穿破壁层胸膜 胸膜腔是否与外界相通,表 胸部损伤分类及致伤原因,四、胸部损伤的临床表现和病理生理变化 The manifestation and pathophysiology of thoracic trauma,症状胸部疼痛-为最主要的临
4、床症状 胸壁损伤，肋骨骨折和胸骨骨折等，刺激肋间神经引起疼痛。,呼吸困难（不同程度）(1)反常呼吸运动；(2)肺组织受压；(3)气道阻塞；(4)呼吸运动受限。,循环障碍（不同程度）(1)失血(复合伤）；(2)纵隔随呼吸而左右来回移位,纵隔和 肺门神经丛受刺激(胸膜肺休克)；(3)剧烈疼痛。,其它：痰中带血、咯血、血性泡 沫痰等,胸部比较特殊的体征 胸壁裂伤；胸廓畸形；骨折征：局部压痛骨摩擦感、胸廓挤压征；,反常呼吸运动；皮下气肿；胸腔积气、积液征；心包积液征。,五、诊断及治疗 根据外伤史+临床表现一般作出初步诊断不困难，疑诊者可行诊断性胸穿或心包穿刺，必要时可行胸部X线检查；,胸部外伤的诊疗要
5、贯彻“先初步诊断紧急治疗（急救措施）进一步诊治”的方案 需要紧急处理时不容许进行更多检查(包括X线检查),治疗原则,恢复胸壁的完整性，恢复和重建胸膜腔负压；,呼吸支持：保持呼吸道通畅 维持呼吸功能,循环支持：抗休克治疗等；,根据剖胸探查指征积极进行开胸手术；,防治感染：鼓励咳嗽排痰，抗生素等。,剖 胸 探 查 指 征,(1)胸膜腔进行性出血,(2)广泛肺裂伤或支气管断裂，食管裂伤,(3)心脏大血管损伤,(4)胸腹联合伤（Thoraco-abdominal injury),(5)胸内异物存留,肋骨骨折 Rib fracture,最常见，发生率占胸外伤的60以上。,12对肋骨发生骨折的情况-与各肋
6、骨解剖部位及特点有关,1 3肋：因有锁骨、肩胛骨和较厚肌肉17肋（真肋）保护，很少骨折；若发生骨折，提示暴力非常巨大,47肋：长而固定，缺乏保护，最易 发生骨折,810肋（假肋）：虽长，但连接于软骨肋弓上，有弹性 缓冲，不易骨折,1112肋（浮肋）：因前端游离不固定，活动度较大，甚少骨折,病因,直接暴力 骨折发生于着力点；向胸内弯曲骨折，尖锐的骨折断端向内移位，易发生合并伤，如可刺破肋间血管、胸膜和肺产生血 胸或（和）气胸。,直接暴力,着力点,间接暴力 骨折发生于应力点；向胸外弯曲骨折，骨折断端向外移位,不易发生合并伤，但可刺伤胸壁软组织,产生胸壁血肿。,间接暴力,应力点,肋骨骨折分类,根据骨
7、折断端是否穿破皮肤分为：闭合性 开放性,根据肋骨骨折的根数及骨折的处数分为：单根单处 若有合并伤，治疗合并伤显得更重要；若无合并伤则为单纯性。多根单处单根多处：机会很少。多根多处：本身就可引起一系列病理生理变化,多根多处肋骨骨折的病理生理变化,多根多处肋骨骨折Multiple breaks of multiple fractures of rib,胸壁软化Malacia of the chest wall,反常呼吸运动Paradoxical respiratory movement of chest wall,纵隔扑动Mediastinal flutter,通气功能障碍,循环功能障碍,连枷胸,
8、什么叫反常呼吸运动？吸气时，软化区的胸壁向内陷，呼气时则反之，软化区的胸壁向外凸，这与正常胸廓呼吸运动方向相反。,多根多处肋骨骨折致纵隔扑动的原理？正常人不论吸气相或呼气相双侧胸膜腔压力都是相等的，因此纵隔不会发生扑动；而在多根多处肋骨骨折时由于反常呼吸运动的出现，而导致呼吸过程中双侧胸膜腔压力不等，形成压力差，纵隔就会发生扑动。,吸气时，胸廓外展，健侧胸膜腔压力降低，即负压值增加，如-8-10cmH2O；而伤侧由于反常呼吸运动，局部胸壁内陷，容积相对减小，压力就不能降到健侧那样低，可能只达到-6-8cmH2O，这样双侧胸膜腔压力不等，纵隔向压力低侧，即健侧移位。,呼气时，胸廓回缩，健侧胸膜腔
9、压力增高，即负压值减少，如-3-5cmH2O；而伤侧由于反常呼吸运动，局部胸壁向外鼓出，容积相对增大，压力就不能升到健侧那样高，可能只达到-5-7cmH2O，这样双侧胸膜腔压力又不等，纵隔向压力低侧，即伤侧移位。,临床表现,症状 局部疼痛（特点）+不同程度的呼吸困难 加重 畏痛-呼吸道分泌物潴留,体征,骨折局部压痛或畸形+骨檫感+胸廓挤压征（+），反常呼吸运动等 胸廓挤压征-前后挤压胸廓，患者既感骨折处疼痛，此即阳性，若不疼痛则为阴性。,检查,X线胸片：明确诊断，了解有无合并伤。,治疗,单纯性肋骨骨折治疗原则：止痛和防治并发症 止痛：药物、固定、封闭等 防治并发症：鼓励咳嗽排痰，防止肺不张、肺
10、炎；抗生素的应用,对固定不同的看法：限制呼吸运动，减少潮气量；不利于咳嗽排痰和深呼吸；疼痛因肌肉痉挛而加重。,最好的治疗方法是提供有效的解除疼痛的措施，使患者能行深呼吸、扩张肺，维持和恢复全部肺功能。,多根多处肋骨骨折治疗原则：上2条+最重要的是制止反常呼吸运动,制止反常呼吸运动方法：加压包扎：适用于现场或范围较小 的胸壁软化 外牵引固定：适用于大块胸壁软化 或包扎不能奏效者,肋骨手术固定：可用于需要剖胸探 查或清创缝合者 呼吸机辅助呼吸：严重时出现呼吸 衰竭，气管插管或气管切开，长 者要2-3 周。又叫呼吸机内 固定（internal fixation）。,创伤性气胸Traumatic Pn
11、eumothorax,概念：肺组织、支气管破裂，胸壁伤 口穿破胸膜空气逸进胸膜腔 胸膜腔积气气胸,发生率：仅次于肋骨骨折，是胸外 伤后呼吸困难最常见的原 因，其在钝性伤中约占15 50，在穿透性伤中 约占3087.6。,分类：通常分为闭合性、开放性和张 力性三类。,闭合性气胸 Closed Pneumothorax,病因 常见闭合性损伤、胸壁损伤,特点 气胸形成后裂口封闭，不再漏气,病理生理变化：对负压影响不大：伤侧肺部分萎陷；对呼吸循环功能影响小,临床表现 胸痛、胸闷+气促；积气征（气管向健侧偏移，伤侧 胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减 弱或消失）；X线：胸腔积气+肺压缩（萎陷）,治疗及急救措施
12、 小量（肺压缩3050%）胸穿抽 气或胸腔闭式引流，促使肺复张；应用抗生素，预防感染。,张力性气胸 Tension Pneumothorax,病因 常见于肺裂伤，也常见于胸 壁穿通伤或支气管损伤。,特点 肺或支气管裂口与胸膜腔相通，并形成单向活瓣，吸气时开放，呼气时关闭，空气不能排出，胸内压愈来愈高，高于大气压（正压）。,病理生理变化 伤侧肺完全萎陷，健侧肺受压，呼吸功能严重损害。纵隔向健侧移位，血管扭曲静脉 回流受阻。上述变化导致呼吸循 环衰竭。,临床表现 极度呼吸困难，急性呼吸衰竭，甚至导致窒息（大汗淋漓，极度 烦躁不安，濒死感，青紫）；循 环功能衰竭，甚至导致休克。积气征+严重皮下气肿(
13、subcutaneous emphysema)，纵隔 气肿（mediastinal emphysema），不宜X线检查。,治疗及急救措施 紧急处理：紧急排气减压 针对病因进一步治疗（强调剖胸探查指征）。,开放性气胸 Open Pneumothorax,病因 多见于火器伤，弹片伤。只指胸 壁损伤时与外界相通，不指支气管 断裂与外界相通。,特点 胸腔与外界相通的裂口，可致空 气自由出入胸膜腔。伤情严重程度 主要取决于裂口与气管口径的关系。,裂口气管口径空气出入量呼吸入肺内气体量伤侧肺还有部分呼吸功能。裂口气管口径空气出入量呼吸入肺内气体量伤侧肺完全萎陷，呼吸功能丧失严重呼吸循环障碍，短时间死亡。,
14、病理生理变化 负压消失，伤侧肺萎陷；纵隔扑动：吸气时，纵隔因健侧胸腔 负压增加，与伤侧压力差增大，而向 健侧移位；呼气时，两侧胸腔压力差 减小，纵隔摆回伤侧。,临床表现 呼吸功能障碍：呼吸困难；不同 程度循环功能障碍，甚至休克；积气征；胸壁有伤口伴气体进出，有时 可闻及气体进出时所发出的声音。,治疗及急救措施 急救措施：变开放为闭合。在变开放为闭合后，要特别注 意以下两点：伤口巨大时，要防止胸壁软化；防止发展为张力性气胸，因此 要密切观察。,进一步治疗包括：纠正休克，清创缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流；剖胸探查指征；预防感染。,创伤性血胸Traumatic Hemothorax,胸膜腔积血。闭
15、合性胸外伤中25-75%有血胸。在穿透性伤中约占6080。,出血来源 肺组织裂伤 肺循环的压力低，出血少而慢，可 自行停止。,肋间血管或胸廓内血管 体循环的压力高，出血快而多，不 易自行停止。,心脏大血管 出血多而急失血性休克，短时间 内死亡。,病理生理 丢失血容量内出血征象（脉搏快弱、血压下降、气促等低血容量休克症状）两个方面 积血压迫肺、使纵隔移位影响呼吸循环功能,临床表现,内出血表现+积液征 强调两点：根据出血量、速度、病人体质不同，临床表 现可有很大差异。年老体弱者，小量出血即可 引起循环呼吸功能障碍，年轻强壮者，出血量 较大也不至于引起明显的循环呼吸功能障碍。,小量1000ml,判断
16、出血是否为进行性。有5个观察要点：,脉搏逐渐增快，血压持续下降；,经输血补液后，血压不回升或升而不稳；,Hb、RBC和HCT反复测定，持续降低；,连续X线胸部检查示胸腔阴影持续增大；,最重要：胸引量：引流量每小时200ml，持续3小时；或短时间一次引流量1000ml（6小 时）。,治疗原则,不同类型的血胸治疗原则不同。非进行性血胸：(Nonprogressive hemothorax)少量可自行吸收；积血较多，排尽积血（胸穿、胸 引），促进肺完全复张；预防感染。,进行性血胸：(progressive bleeding in hemothorax)2字方针：补：补充血容量；止：剖胸探查止血。,凝
17、固性血胸(Clotted hemothorax)心肺、膈肌运动有去纤维蛋白作用，不凝。短时间内大量出血，凝。出血停止、病情稳定后手术清除凝固的血块。,机化性血胸：（Organized Hemthorax）凝固性血胸血块机化后，形成纤维组织束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，损害肺功能。伤后4-6周进行纤维组织剥除术。,感染性血胸(Infected Clotted Hemthorax)怎样判断：全身中毒症状：高热、寒战、白分升高 胸液：RBC：WBC100：1；胸液涂片或细菌培养（+）按脓胸处理。,心包积血Hemopericardium,心包腔积血又称血心包。多为锐器穿破胸壁所致。常见两种情况：心包裂口
18、开放通畅者：心脏出 血外溢低血容量休克死亡 心包裂口小或闭合者：急性心 包填塞征，出现Beck三联征,急性心包填塞的病理生理变化：心包积血心包腔压力压塞心脏，使回心血量和心排血量静脉压，动脉压急性循环衰竭。,临床上心包积血100-200ml，甚至50ml即可产生明显的心包压塞征象。,临床表现及诊断 Beck三联征：静脉压15cmH2O；动脉压；心搏微弱，心音遥远,我们的经验是：（伤口位置）+静脉压 动脉压脉压差等一派循环衰 竭征象。,治疗 紧急处理：心包穿刺减压，用于 疑诊时确诊；暂时减压解危，争 取手术时间）。手术心包切开减压，修补心脏裂口。,两种特殊胸外伤,一、创伤性窒息 Traumati
19、c asphyxia,突发强烈暴力挤压胸部，声门反射性关闭，致使胸内压剧烈升高，迫使上腔静脉血液逆流到头、颈及肩部，引起毛细血管破裂，造成血液渗入组织内。,可引起头面颈部，前上胸部局部皮肤出现淤斑和出血点，口腔黏膜和眼结膜出血斑，眼耳鼻及颅内静脉可破裂出血，导致不同程度功能障碍。,治疗：针对出血情况（部位及程度）处理+给氧,二、肺爆震伤 Blast injury of the lung,爆炸引起高压气浪或水浪，产生所谓超压冲击胸廓，同时经气管传递入小支气管和肺泡，导致肺内压迅速增高，使小支气管肺泡破裂；另外爆炸后空间一时性负压，使肺内压缩气体急速膨胀，亦导致肺内压迅速增高，亦使小支气管肺泡破裂。上述变化均可引起肺组织广泛渗出及出血，产生严重肺水肿。,治疗：激素+给氧 重症病人呼吸机呼气末正压辅助呼吸等,
