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1、感染性休克的观察与护理,外科重症 俞佳萍,定 义,感染性休克：细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起的急性循环功能不全，是内因、外引和医源性因素构成致病网络，机体由SIRS、严重败血症发展为MODS过程的急性循环衰竭，病死率40。多脏器功能不全(MODS):指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生 24 小时后，同时或序贯发生两个或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持内环境稳定的临床综合征。,MODS概念强调,1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害部位。2.原发损害和MODS有时间间隔（24 hr）。3.受损器官原来功能基本正常。4.
2、各受损器官功能损害程度可以不同步，器官功能障碍是多发的、进行性的、是个动态的过程。,主要病因,G杆菌：冷休克 G球菌：暖休克常见病：暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻性胆管炎等、重症病毒性感染,冷、暖休克,休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。前者外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高（又称高排低阻型），有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。使病人皮肤比较温暖干燥，形成暖休克。低动力型（又称低排高阻型）外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷，形成冷休克。冷休克患者神志躁动或淡漠或呈嗜睡状态，皮肤苍白、发绀或
3、花斑样发绀，皮肤湿冷或出冷汗，毛细血管充盈时间延长，脉搏细速，脉压30mmHg，尿量25ml/小时。冷休克较多见，多由革兰阴性菌感染引起；而且革兰阳性菌感染的休克加重时也成为冷休克。至晚期，病人的心功能衰竭、外周血管瘫痪，就成为低排低阻型休克。,感染性休克的机制,微循环障碍免疫炎症反应失控 神经内分泌机制和体液介质,机制微循环障碍,微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧，能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。,机制免疫炎症失控,机制神经内分泌体液,交感-肾上腺素,回心血量增加,花生四烯酸,内脏血管收缩,ETNO,血管收缩,应激激素,垂体-肾上腺轴,前列腺素,血管,内皮细胞,其他
4、,肠血管收缩,TXA2,PGI2,儿茶酚胺,感染性休克的临床表现,休克代偿期：脏器低灌注 神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤 实验室：高乳酸血症、低氧血症休克失代偿期：脏器功能不全 皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、血压下降难治性休克：多脏器功能衰竭 治疗困难,临床表现,多脏器功能不全综合征(MODS)速发型：原发性，直接导致迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、继发感染等,临床表现,原发疾病的表现受损系统器官功能障碍/衰竭的表现,临床表现各系统器官的功能变化,一、肺的功能变化,临床表现各系统器官的功能变化,二、肾的功能变化,临床表现各系统器官的功能变化,三、肝功能的变化,临床表现各
5、系统器官的功能变化,四、胃肠道的功能变化,临床表现各系统器官的功能变化,五、心脏的功能变化,临床表现各系统器官的功能变化,六、免疫系统的变化,临床表现各系统器官的功能变化,七、凝血系统的变化,各系统器官的功能变化,感染性休克的诊断,早认识、早诊断、早治疗脏器低灌注：神志淡漠、尿量减少、高乳酸血症、低氧血症、难于解释的过度通气、面色苍白、难以解释的心动过速失代偿：血压下降、肢端发凉、肛肢温度增大、毛细血管再充盈延长、代酸、脉搏细数、呼吸浅速晚期：多脏器功能衰竭,治疗原则,尽快进行有效的抢救、清创，防止感染，防止缺血再灌注损伤，采用各种对症支持治疗；减轻应激反应，减轻和缩短高代谢和糖皮质激素受体的
6、幅度和持续时间；重视病人的呼吸和循环，及早纠正低血容量和缺氧；防止感染是预防MODS的重要措施；尽可能改善病人的全身营养状况。及早治疗任何一个首发的器官功能衰竭。,1早期复苏，防止缺血-再灌注损伤,主要措施是补充血容量，保持有效循环量：（1）纠正显性失代偿休克 及时补充血容量，做到“需要多少补多少”；紧急情况时，可采取“有什么补什么”的原则,心源性休克要 限制液体，并使用血管活性药物。（2）防止隐性代偿性休克发生。（3）抗氧化剂和氧自由基清除剂的使用:维生素C、维生素E、谷胱甘肽等。(早期和足量)。,2防治病因，控制感染,（1）合理应用抗生素（2）加强病房管理：洗手是切断此类传播的最有效的措施
7、。（3）提高病人的免疫功能：可采取加强营养支持，避免滥用皮质激素和免疫抑制剂进行免疫调理等。（4）外科处理：早期清创是预防感染最关键的措施。,3循环支持,（1）维持有效血容量。（2）正确判断循环容量。（PICCO监测）（3）心脏功能的支持。（PICCO监测）,4呼吸支持,（1）保持气道通畅。（2）氧气治疗。（3）机械通气。（4）其他：纠正酸碱失衡，在失代偿期则考虑应用碱性药物，补足血容量，加强营养支持。,5肾功能支持,总原则：保证肾脏的血流灌注急性肾功能不全（1）少尿期：1）严格限制水分摄入;2）防止高钾血症;3）控制高氮质血症和酸中毒。（2）多尿期：由于此期水和电解质大量丢失，体内出现负氮平
8、衡以及低血钾，机体抵抗力极度下降，故治疗重点应为加强支持治疗。（3）恢复期：以加强营养为主，也有部分患者由于肾脏不可逆性损伤而转为慢性肾功能不全。,6肝功能支持,（1）补充足够的热量及能量合剂（辅酶A/ATP），维持正常血容量，纠正低蛋白血症。（2）控制全身性感染，及时发现和去除感染灶，在抗生素的选择上应避免选择对肝脏毒性大的抗生素。（3）肝脏支持，如护肝药物,人工肝透析等。,7营养和代谢支持,（1）增加能量总供给（TPN)（2）提高氮与非氮能量的摄入比 由通常的1：150提高到1：200。（3）尽可能地通过胃肠道摄入营养。,8应激性溃疡的防治,控制感染矫正酸碱平衡营养支持胃肠减压制酸药物治疗
9、,9.DIC的防治,监测凝血功能抗凝血制品的使用,感染性休克的预后,影响因素功能障碍的脏器数目脑、凝血及肾功能恢复小原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS。肾功能障碍多死亡，达79%。受累器官数与死亡率:2个器官59；3个器官75，4个或4个以上100%死亡。年龄:65岁以上死亡率可再增加20。,感染性休克的护理,（一）心理护理（二）病情观察（三）有创监测的护理（四）安全护理（五）气道的护理（六）各种引流管的护理（七）营养支持的护理（八）床旁连续血滤的护理（九）预防感染,（一）心理护理,加强与患者及家属的沟通,（二）病情观察,
10、呼吸系统功能监测 监护:呼吸的频率和节律,血氧饱和度,动脉血气分析,胸部X线检查,肺顺应性监测,气道阻力检测 等。,心血管系统功能监测1、心脏：心率，血压2、循环：尿量，脉搏氧饱和度等。有创血流动力学监测，直接指标:：CVP,CO,RAPRVP，PAP和PAWP。间接指标:CI，SVI，SVRI，PVRI。,消化系统功能监测 肝功能酶AST，ALT，凝血功能等。肾功能监测 尿量，尿比重，血尿素氮、肌酐，电解质等。脑功能监测 临床观察：意识，呼吸的类型，眼球活动，瞳孔的变化，病理反射的改变。脑电监测：自发脑电，诱发电位（听觉、视觉）,凝血系统功能监测血小板计数、PT、APTT、TT纤维蛋白原浓度
11、、3P试验、FDP浓度、D-D凝血因子的测定等,（三）有创监测的护理,有创监测：如有创动脉血压、中心静脉压监测等。穿刺点护理；严格无菌操作;调零；保证管路通畅，定时肝素化冲洗；密切观察参数变化，及时告知医生。,（四）安全护理,适当约束，镇静，防止意外拔管。各种管道的固定，管道的刻度，管道接头做好交接，记录。,五、气道的护理,保持室内适宜温度与湿度。严格无菌操作。协助翻身、拍背、雾化吸入，教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，配合使用化痰药。气管插管与气管切开的气道护理。严密监测：呼吸频率，节律，呼吸音，SpO2，血气分析等。有效镇痛。防止误吸。,（六）各种引流管的护理,MODS病人常需安置多种管道，
12、如鼻胃管、尿管和引流管等。引流管的固定。保持引流管的通畅。严格无菌操作，防止导管相关性感染。观察引流量，颜色，性状等。防止意外拔管。,（七）营养支持的护理,肠外营养采用P ICC或CVC等中心静脉置管给药。需在24 h内静滴完毕。肠内营养病情许可尽量、尽量提倡。合理调整鼻饲液的浓度、温度、输注速度及输注量,输注时的体位，避免误吸。护理操作（如翻身、拍背等）尽量在鼻饲前进行。,（八）床旁连续血滤的护理,密切监测神志，生命体征。观察有无皮疹、畏寒等血浆过敏症状。严密观察机器运转情况,及时处理各种报警。留置针穿刺处予透明薄膜覆盖,以便观察局部有无出血、血肿形成。留置针最长可保留3周,期间要经常换药,预防感染。封管用肝素钠液。穿刺侧下肢尽量减少活动。,（九）预防感染,单间房间，空气要经常流通，定时消毒。严格无菌操作，防止交叉感染。定时翻身，叩背，加强呼吸道护理，防止肺部感染。加强皮肤护理，预防压疮的发生。医护人员注意洗手，杜绝各种可能的污染机会。,谢谢大家！,
