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1、非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗进展,第 一军医大学南方医院心内科侯玉清,急性冠脉综合征分类的演变,80年代以前，人们将急性冠脉综合征(ACS)分为“透壁性”和“非透壁性”心肌梗死，对不稳定性心绞痛(UAP)的重视不够。8090 年代初，ACS被分为“Q波”和“无Q波”心肌梗死，对UAP有了一定的认识。,90年代以来，ACS 按照早期的心电图表现有无ST抬高分类，分为ST抬高的心肌梗死和非ST抬高的心肌梗死（NSTEMI），后者又分为非Q波心肌梗死和不稳定型心绞痛,这二者又被称为不稳定性冠状动脉疾病,大大提高了对UAP的重视。,急性心梗非Q波心梗(Non-Q-MI)Q波心梗(非透壁心梗)(透
2、壁性心梗),ST段抬高,无ST段抬高,急性冠脉综合征(ACS),非ST段抬高的心梗(NSTEMI),不稳定心绞痛(UAP),ACS的临床分型,ST段分型：UAP(CK-MB不增高或正常上限2倍)NSTEMI(CK-MB正常上限2倍)STEMI肌钙蛋白分型:Braunwald:B级TnT或TnI升高的ACS TnT或TnI不升高的ACS,非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS）,强调了早期干预的重要性。无论是哪一种心肌梗死都存在心肌坏死，近数十年来我们已经有了避免心肌梗死或限制梗死面积的有效的早期干预方法（抗栓、溶栓、介入性干预），应在Q波出现之前进行早期干预，而ST抬高时是干预的早期标
3、记。ST抬高与NSTE-ACS干预对策不同。,以有无ST段抬高作为分类的标准 具有重要临床意义,非ST段抬高的急性冠脉综合征占全部该征患者的半数以上。每年全世界大约有22.5百万的病人因为UAP或非ST抬高型急性冠脉综合征而入院治疗，其中后者占100万以上。这些患者30天的死亡率 5.9%心肌梗死 15%,NSTE-ACS的发病情况,NSTE-ACS发病机理复杂不稳定性动脉粥样硬化斑块血栓形成临床表现多样,NSTE-ACS发病机理,85%以上的ST段抬高的ACS：存在血栓闭塞罪犯血管，主要成分为纤维蛋白红血栓而大多数非ST段抬高的ACS：血栓多未闭塞罪犯血管，主要成分为血小板白血栓或灰血栓,N
4、STE-ACS的病理生理,现代随机临床试验中UAP/Non-Q-MI患者 在标准治疗情况下的冠脉事件率,急性冠脉综合征中罪犯血管的完全闭塞率,造影发现,0%,UAP,NSTEMI,STEMI,100%,完全闭塞%,NSTE-ACS的危险分层（Risk Stratification）,NSTE-ACS患者在临床上表现差异很大，发生心肌梗死与死亡的风险也存在很大不同。因此干预对策也各异。对这些患者进行危险分层，对确定个体化治疗方案，改善患者的临床预后具有十分重要的意义。,推荐临床使用的危险分层,血栓形成的危险指征（急性危险）胸痛的复发 ST段的压低 ST段动态改变 心脏肌钙蛋白水平的升高 血管造影
5、下的血栓,临床指征 生物学指征 年龄 C反应蛋白水平 陈旧性心肌梗死病史 血管造影指征 严重心绞痛病史 左心功能不全 糖尿病 冠状动脉疾病程度,支持疾病的指征(长期危险),临床症状心电图（ECG）血清生化指标冠脉病变情况危险积分,许多因素在NSTE-ACS的 危险分层中具有重要作用,临 床 表 现（一）,在入院前48小时内仍有静息状态的缺血性胸痛者提示高危老年性NSTE-ACS患者的预后较年轻患者差心绞痛伴低血压、心力衰竭者或存在血液动力学不稳定者提示预后不佳急性心肌梗死后早期的UAP提示高危糖尿病患者伴NSTE-ACS，预后较差,临 床 表 现（二）,女性AMI患者与男性相比具有较高的死亡率
6、N1408 例经冠状动脉造影证实的AMI患者（男性1047，女性361）女性：年龄更大，高血压患病率高，吸烟率和血运重建率低；KILLIP心功能分级相似住院期间的总死亡率明显高于男性（14.4%VS 7.4%，P0.0001）,心电图（ECG）（一）,ST段压低是NSTE-ACS患者高危因素的常用指标胸痛发作时 ECG有明显ST段压低者提示高危患者在休息时胸痛，当时无心肌耗氧量增加的情况（血压未升高、心率未增加），ECG中ST段压低0.1mV者预后不良,心电图（ECG）（二）,入院时ST段压低程度与随访4年生存率有关胸痛时无ST段压低的孤立性T波倒置者预后较好胸痛时ECG正常的患者为低危患者,
7、FRISC研究中纳入了2457例NSTE-ACS患者1114例ST压低，其中45%有多支血管病变和左主干病变，显著高于无 ST压低者（22%）荟萃分析:995 例ST段监护的ACS患者，24小时内心肌缺血发作5次者，死亡/心肌梗死较无缺血发作者增加5倍,FRISC及荟萃分析结果,TIMI及其它研究结果,胸前导联ST段改变的NSTE-ACS预后较差，一年内死亡/心肌梗死率为12.4%经治疗ST段压低改善后心脏事件率可以降低伴严重心律失常（持续性室速、室颤）的NSTE-ACS患者预后较差。伴有新发生的传导阻滞者，住院期间死亡率明显增高心率变异性可能有助于非ST段抬高ACS患者的预后估计,血清生化指
8、标（一）,肌钙蛋白（Tn）T和I升高是诊断心肌梗死的标志，比CK-MB更为敏感，该指标增高提示为高危患者肌钙蛋白T和I增高与NSTE-ACS患者近期和远期心脏事件危险性密切相关GUSTOA示仅仅单次TnT或TnI测定对30天死亡率及其他严重并发症均有较高的预测价值GUSTOB中TnI增高的NSTE-ACS患者42天死亡率高达7.5%,血清生化指标（二）,C反应蛋白（CRP）是反映炎症反应一种非特异性指标。因为其激活补体系统和中性粒细胞粘附，也吸引冠脉斑块中的补体，在动脉硬化的形成和发展中具有一定的作用。与纤维蛋白原、血清淀粉样物质A或其它炎症标志物相比，更能反映冠脉病变的危险性伴有CRP水平增
9、高的NSTE-ACS患者预后较差血管紧张素受体阻断剂和肝素可减低斑块内的CRP，受体阻断剂无此作用,血清生化指标（三）,NSTE-ACS患者的血清中氧化的低密度脂蛋白（oxLDL）增高，与ACS的严重程度存在极强的正相关性利用他汀类治疗后vWF和oxLDL降低，患者的临床症状可获得改善NSTE-ACS患者的血清vWF增高是与其它炎症因子物管的预后不良的独立预测因素,血清生化指标（四）,NSTE-ACS患者的血清细胞粘附分子（SICAM-1，sVCAM-1）以及IL-6、TNF、BNP、ET-1浓度均有不同程度的增高，且对预后产生一定的影响NSTE-ACS患者的PAI-1也增高，如5U/ml，则
10、应在48hr内行介入治疗,血清生化指标（五）,入院时血清尿酸浓度（7.8mg/dl）可以作为NSTE-ACS患者30天死亡和心肌梗死的独立预测因素NSTE-ACS患者的血清同型半胱氨酸水平增高时，提示存在心肌损害,冠 脉 病 变,与ST抬高性ACS不同，百分比相当高的NSTE-ACS均伴随较为复杂的冠脉病变，多支病变较多见，心功能较差，病情不典型。严重冠脉病变或伴有冠脉内血栓形成的NSTE-ACS患者，近远期预后较差。,7项独立预报因子年龄65岁 3项CAD危险因素既往冠状动脉病变狭窄50%出现ST段改变24小时有 2次缺血事件发作长期的阿斯匹林使用者血清中心肌标记物升高,0-2=低危3-4=
11、中危 4=高危,UAP/NSTEMI的TIMI危险记分（一）,总分为7分,危险记分的积分越高，14天死亡、心肌梗死或难治性心肌缺血发生率也越高这种危险记分的优点是，可以直接在床边对NSTE-ACS患者做危险分层，在基层和社区使用较为方便简捷,TIMI危险记分（二）,UAP/NSTEMI,保守治疗策略,PCI 或CABG,低危患者,高危患者,相比较,中危患者,？,患有NSTE-ACS的低危患者 并未显示出从早期血运重建中获益,大约占所有患者的25-40%，包括：CCS心绞痛分级中-级心电图正常或非特异性改变无ST段压低的T波倒置CK-MB或肌钙蛋白阴性,NSTE-ACS中的中危患者的治疗选择,中
12、危是一个相对的提法。因而治疗策略不易界定。可用TIMI记分法确定中危这项标准，与保守治疗相比，进行积极的PCI/CABG及使用Gp b/a 拮抗剂可显著降低主要心血管事件率，获益程度低于高危组患者。根据CURE研究，中危患者可从加用氯吡格雷中获益。,患有NSTE-ACS的中危患者中 以下患者可以从早期血运重建中获益,在既往的二周内发生心绞痛（CCS心绞痛分级或级）糖尿病患者伴有胸痛的患者在5个以上导联存在深倒T波,高危ACS-NSTEMI,提倡早期进行血运重建治疗伴有ST段压低的静息性心绞痛和/或血浆心肌标记物水平升高（CK-MB，肌钙蛋白，肌红蛋白）。伴有血液动力学不稳定心衰或EF40%的静
13、息心绞痛。既往有PCI或CABG的静息心绞痛。,NSTE-ACS的治疗策略,4.斑块破裂,内容物胆固醇,炎症(hs-CRP)(他汀类),3.血小板粘附/活化/聚集(阿斯匹林,氯吡格雷,GPb/a抑制剂),2.激活凝血过程(肝素/低分子肝素),1.血栓形成、心肌缺血/坏死后(-受体阻滞剂，ACEI，硝酸盐等),血小板,GP b/a 受体,纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白凝结,急性冠脉综合征的病理生理过程 和潜在的药理学干预,急性冠脉综合征的治疗原则,危险分层（RISK STRATIFICATION）急性期的药物治疗对高危患者须判断冠状动脉解剖情况根据冠状动脉病变的范围、左心室功能及易患因子的情况选择
14、进行冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。长期药物治疗，控制危险因素。,危险分层,ST段抬高,无ST段抬高,急性冠脉综合征(ACS),无ST段抬高的心梗(NSTEMI),不稳定心绞痛(UAP),急性心梗,溶栓、PCI、CABG,不宜溶栓！充分稳定斑块抗凝、抗血小板、抗缺血,TnT/TnI阴性,LMWH GPba拮抗剂,TnT/TnI,1周内行冠状动脉造影确定进一步干预,48小时心绞痛控制不满意的高危患者，应紧急血运重建PCI或CABG,常规药物治疗 降低心肌耗氧量、ACEI制剂 控制冠状动脉痉挛 钙拮抗剂 硝酸酯类 溶栓治疗和抗凝治疗 抗血小板剂 抗凝血酶制剂 调脂治疗
15、他汀类药物 血管重建 介入治疗（PCI）CABG,新的有前途的治疗方案改善内皮功能抗炎治疗抗血栓血管重建,调脂治疗对ACS的有益之处改善内皮功能减少炎症反应降低血小板血栓的发生率,抗血小板治疗（一）,阿司匹林（ASA）噻氯吡啶（抵克力得，Dicropiding，Ticlid）氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix）血小板糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂,抗血小板治疗（二）,临床研究证明，阿司匹林（ASA，75mg 325mg）可降低 NSTE-ACS患者的心肌梗死发生率和死亡率的70CURE与PCI-CURE研究首次证实对NSTE-ACS联合使用不同作用机制的抗
16、血小板药物（氯吡格雷ASA）比单一使用ASA有效。长期联合应用安全有效NSTE-ACS患者，无论是否接受冠脉介入治疗，GPIIb/IIIa受体拮抗剂均可应用，出血并发症并未增高,肝素(UFH)/低分子肝素(LMWH),临床试验证明，对于ACS患者须加用肝素治疗48 72小时。ESSENCE和TIMI11B研究均显示，在UAP和NSTE-ACS方面，低分子肝素（LMWH）比普通肝素（UFH）在防止发生主要的心脏事件方面更具有显著作用。,OASIS、OASIS、GUSTOb、TIMI9B 试验的结果及荟萃分析，显示了以水蛭素为代表的凝血酶抑制剂代替肝素治疗急性冠脉综合征，发现水蛭素这类的直接凝血酶
17、抑制剂疗效优于普通肝素，效果可同低分子肝素相比美，未发现有增加致命性出血的发生率。但目前临床上还未广泛使用。,抗凝血酶,调脂治疗他汀类药物,他汀类药物可以降低LDL C，具有稳定粥样斑块的作用。LDL-C的降低减少了循环血液成分进入斑块，而且缩小了粥样物质体积。可使被覆盖在斑块表面的内皮功能紊乱及内膜中的氧化反应减轻。4S 试验、Care 试验和 Lipid 试验都证实了控制饮食和服用他汀类药物可能会缩小脂质核的体积，可降低冠心病患者急性冠脉综合征的发生率。,在PCI/CABG的基础上降脂 仍能提供显著临床益处,*随机化前患者均进行了PTCA/CABG术；阿斯匹林和-受体阻滞剂使用率分别为83
18、%和63%P0.05 Flaker et al.J Am Coll Cardiol.1999;34:106112,0,10,20,30,40,下降百分数,ACC/AHA关于UAP/NSTEMI的治疗指南,级在药物治疗下静息时仍反复发作的心绞痛/心肌缺血反复发作的心绞痛/心肌缺血患者出现心力衰竭的征象左心室功能下降低血压阵发性室性心动过速既往有PCI或CABG史的患者负荷试验出现高危情况,推荐进行早期介入（或CABG）治疗,级 既往有急性冠脉综合征病史 65岁的患者 出现ST段改变 出现心脏标记物的升高,UAP/NSTEMI的新型抗栓治疗,一、急性期药物治疗阿斯匹林（ASA）和低分子肝素（LMW
19、H）直接的凝血酶抑制剂血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂（GP b/a）ASA和氯吡格雷,二、冠脉内介入治疗时 的药物治疗直接的凝血酶抑制剂GP b/a拮抗剂LMWH和GP b/a拮抗剂ASA和氯吡格雷,不能应用溶栓治疗！,溶栓剂在UAP/NSTEMI中使用的弊端,链激酶（SK）尿激酶（UK）APSACr-PAt-PATNK-t-PA,所有溶栓剂，但是直接激活血小板产生的凝血酶和凝血酶原激活物可激活血小板激活补体如果溶栓剂溶解了附壁血栓，余下的血栓将是产生更多血栓得到刺激物,NSTE-ACS的介入治疗,UAP/NSTEMI的治疗选择,早期介入治疗 对所有入院的UAP/NSTEMI 患者均进行,保守治
20、疗 只对那些在常规治疗下仍存在胸痛的患者进行介入治疗,心导管治疗,对UAP/NSTEMI患者采用保守治疗 或介入(或CABG)治疗的策略,(一)有关倾向于保守治疗的研究TIMI B(Circulation 1994;89:1545)VANQWISII(NEJM 1998;338:1785)OASIS Registry(Lancet 1998;352:507)(二)有关倾向于介入(或CABG)治疗的研究FRICS(Lancet 1999;354:708)TACTICS,TIMI-18(NEJM 2001;344:1879),FRISC研究结果,N11,207例经冠脉介入治疗的NSTE-ACS患者
21、N21,226例内科保守治疗的患者两组死亡率或心肌梗死发生率N1为9.4%，N2为12.1（P0.031）证实NSTE-ACS患者存在ST压低时，早期介入治疗更显著降低死亡和心肌梗死发生率,TACTICS-TIMI18结果,N11,114例经冠脉介入治疗的NSTE-ACS患者N21,106例内科保守治疗的患者两组6个月死亡率、心肌梗死或发生率N1为15.9%，N2为19.4（P0.025）进一步证实NSTE-ACS患者存在Tn-T或Tn-I增高时，早期介入治疗具有明确的优越性,其他研究结果,SPACEK研究（N=131）也得出相似结论RONNER：在NSTE-ACS24小时内早期介入治疗，加用
22、GPIIb/IIIa 受体拮抗剂保护，具有更可靠的安全性和更佳的临床疗效,NSTE-ACS介入治疗,1.术前用药：控制好不稳定心绞痛的病情充分扩冠、减轻心脏前后负荷（24-72小时 连续静滴硝基甘油）、ACEI、受体阻滞剂、钙拮抗剂充分抗凝抗血小板 阿斯匹林 抵克力得或氯吡格雷抗凝血酶 低分子肝素,2.对于血液动力学不稳定者给予IABP支持3.备好支架和远端保护系统4.术中备有钙拮抗剂注射剂及硝酸甘油注射剂5.术后注意充分抗凝，有血栓形成及时给予溶栓或立即再PTCA,选择最利于操作的经路和最利于缩短时间的器材经股A或桡A/肱A经路的利弊导引系列（导管、钢丝、球囊、支架）的选择多支病变应由简到繁由被供血支到供血支由闭塞支到其他,NSTE-ACS介入治疗的原则,对血流动力学不稳定、心源性休克、心功能不全的患者如必须要行介入治疗时，应有IABP支持下行介入治疗。如有左主干合并LAD，或CX病变者，应先修好左主干再行其他部位的介入治疗。,UAP/NSTEMI的介入治疗疗效,抗栓治疗策略和危险分层相结合在NSTE-ACS早期治疗中起十分重要的作用。早期进行PCI（或CABG）优于保守治疗的研究提供了可以接受的技术性结果，已有证据表明CABG对于严重CAD患者优于药物治疗。持续使用下列药物：抗血小板药物、降脂治疗、控制危险因素是十分关键的。,结 论,谢 谢！,
