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1、第二十二章 抗高血压药 高血压：收缩压超过140mmHg（18.665kPa），或舒张压90mmHg。,继发性高血压：约占10%。原发性高血压：约占90%，发病原因及机制还未完全阐明。血压愈高，心、脑、肾的并发症也愈多，寿命愈短。,第一节 抗高血压药的分类 血压调节因素：外周血管阻力、心脏功能和血容量。这些因素主要通过交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮两个系统的调控来保持血压相对稳定。,抗高血压药分类：（一）利尿降压药（二）钙通道阻滞药（三）阻滞药（四）肾素-血管紧张素系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制药（ACE）血管紧张素受体阻滞药,肾素抑制药，如雷米吉林等。（五）交感神经阻滞药 中枢性降
2、压药 神经节阻滞药 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 肾上腺素受体阻滞药 1 阻滞药:哌唑嗪、特拉唑嗪等 和阻滞药:拉贝洛尔等。,（六）血管舒张药 直接舒张血管药，如肼屈嗪、硝普钠等。钾通道开放药，如吡那地尔、米诺地尔等。其他舒张血管药，如吲达帕胺等。,第二节 常用抗高血压药 一线抗高血压药：利尿药、钙通道阻滞药、阻滞药、肾素-血管紧张素系统抑制药。一、利尿降压药 治疗高血压的基础药物。各类利尿药单用即有降压作用。许多降压药长期使用，可引起不同程度的水钠潴留，影响疗效。合用利尿药能消除水钠潴留，使降压作用增强。,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）【药理作用】降压温和、持久，降压平稳
3、。长期应用不易发生耐受性。初期降压机制：排钠利尿 细胞外液及血容量减少。长期降压机制：利尿 小动脉细胞内低钠，通过Na+-Ca2+交换机制减少Ca2+内流，使血管平滑肌对加压物质反应性降低。,【临床应用】单用于轻度高血压或与其他降压药合用治疗各类高血压。联合用药可增强降压作用，并防止其他药物引起的水钠潴留。长期大剂量用 低血钾，血脂、血糖及尿酸升高，还能增高血浆肾素活性，合用 阻滞药可避免或减少不良反应。,二、钙通道阻滞药 抑制Ca2+内流，使血管平滑肌细胞内缺Ca2+血管平滑肌松弛，血压下降。硝苯地平、尼群地平等可由于交感神经兴奋引起心率加快。维拉帕米和地尔硫还有对心脏的负性频率作用。,硝苯
4、地平（nifedipine）【药理作用】降压时伴反射性心率加快，心输出量增加，血浆肾素活性增高。【临床应用】各型高血压，可单用或与利尿药、阻滞药、ACEI 合用，以增强疗效，减少不良反应。,【不良反应】一般较轻，常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿。踝部水肿系毛细血管前血管扩张所致。短效制剂有可能加重心肌缺血，伴有心肌缺血的高血压患者慎用。,氨氯地平（amlodipine）半衰期长，作用平稳而持久。起效缓和，渐进降压。口服吸收好，生物利用度高，t1/2 长达4050h，每日只需服药一次，降压作用可维持24h，血药浓度较稳定，可减少血压波动造成的器官损伤。用于各型高血压。不良反应与硝苯地平相
5、似，但发生率低，价贵。,三、阻滞药普萘洛尔（propranolol）【体内过程】首关明显，生物利用度为25%，个体差异大。起效慢，连用2 周以上才产生降压。【药理作用】降压机制：减少心输出量。,抑制肾素分泌 肾素血管紧张素系统抑制。降低外周交感神经活性 NA释放减少。阻断血管运动中枢的 外周交感神经张力抑制。促进前列环素生成。,【临床应用】轻、中度高血压；对伴心输出量偏高或血浆肾素活性增高及伴冠心病、脑血管病变者更适宜。【不良反应】长期用不能突然停药，以免诱发或加重心绞痛。支气管哮喘、严重左心室衰竭及重度房室传导阻滞者禁用。,美托洛尔（metoprolol）、阿替洛尔（atenolol）对心脏
6、1 选择性较大，对支气管的2 影响较小。口服用于各种程度的高血压，降压作用持续时间较长，每日服用12 次，作用优于普萘洛尔。,拉贝洛尔（labetalol）【药理作用】阻断是阻断1 的48 倍，对2 无作用。阻断1 比阻断2 略强。等效剂量下，其心率减慢作用比普萘洛尔轻，降压作用出现较快。,【临床应用】各型高血压及高血压伴心绞痛。静注治疗高血压危象，血压控制后改口服维持。【不良反应】收缩支气管作用较普轻，但仍可诱发支气管哮喘。由于阻断1，可产生体位性低血压。头皮刺麻感是该药的特殊反应，其他有胃肠道反应、头痛、乏力、皮疹和过敏。,四、肾素-血管紧张素系统（RAAS）抑制药（RAAS）在血压调节及
7、体液的平衡中起十分重要作用，对高血压发病有重大影响。作用于该系统的药物:ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）Ang（血管紧张素）受体拮抗药。,（一）血管紧张素转化酶抑制药 作用特点：降压时不伴反射性心率加快，对心排血量没有明显影响。防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构。增加肾血流量，保护肾脏。,改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。久用不易产生耐受性。卡托普利（captopril）【体内过程】口服生物利用度约70%，胃肠道食物可减少其吸收，宜在饭前1h 空腹服用。口服后1530min 血压开始下降，降压持续812h。,【药理作用】中等强度降压，可降低外周阻力，不伴反射性
8、心率加快，同时可增加肾血流量。降压机制：抑制ACE Ang减少，从而取消Ang收缩血管、促进儿茶酚胺释放的作用。抑制Ang生成同时，减少醛固酮分泌。其扩张肾血管作用利于促进水、钠排泄。,抑制ACE，可减少缓激肽降解，进而促进一氧化氮（NO）及前列环素生成，增强扩血管效应。【临床应用】各型高血压，对肾素活性高者疗效较好。尤适用合并糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死的高血压患者。,【不良反应】耐受性良好，但应从小剂量开始用。主要不良反应有咳嗽、血管神经性水肿、皮疹、味觉及嗅觉改变等。久用可致中性粒细胞减少。因减少醛固酮分泌，可致高血钾。禁用于伴有双侧肾动脉狭窄、高血钾及妊娠初期的患者。,依那普
9、利（enalapril）抑制ACE 作用较卡强10 倍，降压强而久。主要用于高血压，对心功能的有益影响优于卡。不含-SH 基团，无青霉胺样反应（皮疹、嗜酸细胞增多）。其他不良反应与卡相似。,其他ACE 抑制药：赖诺普利、喹那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利。共同特点是长效，每天只需服用一次。作用及临床应用与依那普利相似。,（二）血管紧张素受体拮抗药 循环中Ang的生成以ACE 作用为主，而组织中的Ang生成则以糜酶作用为主。由于ACEI 不能抑制Ang生成的非ACE 途径，所以不能完全阻止组织中Ang的生成。并且ACEI 抑制激肽酶，使缓激肽、P 物质堆积，可引起咳嗽等不良反应。,血管紧张素
10、受体拮抗药可直接阻断Ang缩血管作用而降压。与ACEI 相比，选择性更强，不影响缓激肽降解，不良反应较ACEI 少，AT1 主要分布在心血管、肾、肺及神经，对心血管功能的稳定具有调节作用。AT2 主要分布在肾上腺髓质，生理作用尚不完全清楚。该类药主要阻断AT1 受体，常用药有氯沙坦，缬沙坦、伊白沙坦等。,氯沙坦【药理作用】选择性与AT1 结合，阻断Ang引起的血管收缩 血压降低。【临床应用】各型高血压，效能与依那普利相似。长期应用还可促进尿酸排泄。【不良反应】较ACEI 少，主要有头晕、高血钾和与剂量相关的体位性低血压。孕妇及哺乳期妇女禁用。,（三）肾素抑制剂 肾素抑制剂可减弱肾素活性，进而抑
11、制AngI 的形成。代表药物是雷米吉林（remikiren），该药作用较强，口服有效，在降压同时增加有效肾血流量。对不宜用ACEI 的患者可试用该类药物。,第三节 其他抗高血压药 一、交感神经阻滞药（一）中枢性抗高血压药 可乐定、甲基多巴、利美尼定和莫索尼定。可乐定【体内过程】口服吸收良好，生物利用度约75%，口服半小时后起效，持续68h。,【药理作用】降压中等偏强，静注可引起血压短暂升高，随后血压持续下降。口服仅出现降压效应而无升压过程。降压机制：激动血管运动中枢的I1-咪唑啉受体，使外周交感张力降低，从而产生降压作用。激动阿片受体，促进内源性阿片肽的释放。,激动外周2 及其相邻咪唑啉受体，
12、通过负反馈抑制NA释放。还可产生镇静作用及一定的镇痛及抑制胃肠道分泌和运动。【临床应用】较少单独使用，与利尿剂合用有协同。常用于其他降压药无效的中、重度高血压，对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压较为适宜。,【不良反应】常见口干、嗜睡和便秘，其他有头痛、眩晕、腮腺肿痛、鼻黏膜干燥、阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过缓等。合用利尿药可减少水肿等水钠潴留现象。突然停药可引起交感神经亢进的停药综合征（血压骤升、心悸、兴奋、震颤、腹痛、出汗等），再用可乐定或用酚妥拉明可取消上述反应，因此需要逐渐减量后再停药。,（二）神经节阻滞药 作用快而强。但因副交感神经节同时被阻断，不良反应多而严重，且易发生体位性低血
13、压和耐受性。仅偶尔用于高血压危象、高血压脑病等危急情况以及外科手术中的控制性降压，以减少手术中出血。代表药：樟磺咪芬（阿方那特）及美卡拉明（美加明）。,（三）NA能神经末梢阻滞药 主要通过抑制交感神经末梢摄取NA和多巴胺，耗竭递质而产生降压作用，如利血平及胍乙啶。不良反应多，目前已不单独使用，仅作为一些传统的抗高血压药复方制剂的成分之一。,（四）1 阻滞药哌唑嗪（prazosin）【体内过程】口服易吸收，降压持续1h。【药理作用】舒张小动脉和静脉血管平滑肌，降压中等偏强。降压机制：选择性阻断1，降压时不引起反射性心率加快。,【临床应用】轻、中度高血压及伴有肾功能障碍者，重度高血压需合用利尿药或
14、阻滞药，也用于嗜铬细胞瘤的治疗。【不良反应】有首剂现象（首次用药90min 内出现体位性低血压、心悸、晕厥，意识消失），用药数次后这种现象可消失。若首次剂量减为0.5mg，临睡前服用可避免其发生。,其他不良反应：眩晕、疲乏、鼻塞、口干、尿频、头痛、嗜睡及胃肠道反应等。同类药物：特拉唑嗪、乌拉地尔。特拉唑嗪还可降低前列腺及膀胱出口平滑肌的紧张度，可用于良性前列腺肥大。,二、血管舒张药（一）直接舒张血管药肼屈嗪（hydralazine）【药理作用】松弛小动脉平滑肌而降压。降压机制：干预血管平滑肌细胞Ca2+内流或干预Ca2+自细胞储库的释放。,降压快而较强，口服后2030min 显效，一次给药维持
15、12h。降压同时伴反射性交感神经兴奋 降压减弱。降压时伴有肾素活性增高及水钠潴留。与阻滞药、利尿药合用可增强疗效，相互纠正不良反应。,【临床应用】中、重度高血压。少单用，仅在常用药无效时加用。【不良反应】多由血管扩张及其反射性反应产生，有头痛、面红、黏膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭。,大剂量长期用可产生风湿样关节炎或红斑狼疮样综合征。其他还有胃肠道反应、感觉异常、麻木，偶见药热、荨麻疹等过敏反应。【禁忌症】冠心病、心绞痛、心动过速者禁用。,硝普钠（sodium nitroprusside）直接松弛小动脉和静脉平滑肌，在血管内通过释放NO 而产生强大的舒张血管作用。口服不吸收，静滴立
16、即起效，维持13min。主要用于高血压危象、难治性心衰及麻醉时控制性降压。静滴可见恶心、呕吐、出汗、头痛、发热、不安、肌肉痉挛等。,（二）钾通道开放药吡那地尔（pinacidil）【药理作用】扩张血管，使收缩压和舒张压均下降，作用强于哌唑嗪。降压机制：激活血管平滑肌钾通道，K+外流增加(钙通道难以激活)，细胞膜超极化而产生平滑肌舒张作用。,【临床应用】轻、中度高血压。与利尿药和阻滞药合用可提高疗效。【不良反应】主要为水钠潴留及头痛、嗜睡、乏力、心悸、心电图T 波改变、体位性低血压、颜面潮红及多毛症等。,（三）其他舒张血管药吲达帕胺（indapamide）具利尿与钙通道阻滞作用。利尿强度与噻嗪类
17、相似。对血管平滑肌的作用大于利尿作用，但不引起体位性低血压、颜面潮红和心动过速。口服23h 起效。单用对轻中度高血压具良好疗效，也可与阻滞药联合应用。,不良反应：眩晕、头痛、恶心、失眠等。高剂量时利尿作用增强，可致低血钾。严重肝、肾功能不良者慎用。,第四节 抗高血压药的应用原则 1根据病情选择用药 轻度选择作用比较温和的降压药，如氢氯噻嗪、卡托普利、硝苯地平等中的一种或两种合用。中度可采用两种药物联合治疗，如氢氯噻嗪合用阻滞药、可乐定、哌唑嗪中的一种或三种药联用。,重度可采用三药联用，如氢氯噻嗪+钙阻滞药+阻滞药。疗效不满意时可改用或加用降压作用较强的直接血管扩张药、中枢性降压药如胍乙啶等。高血压危象宜采用静脉滴注或肌注快速起效的药物，如硝普钠。,2根据患者特点及合并症选药 伴有心力衰竭者宜用氢氯噻嗪、卡托普利、硝苯地平等；伴有肾功能不全者宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴等；伴有心动过速者宜用美托洛尔等 受体阻滞药；伴有消化性溃疡者，不要用利血平；,伴糖尿病及痛风者不宜用噻嗪类利尿药；伴有支气管哮喘者不宜用阻滞药。3平稳持续降压 一旦确诊，力求将血压控制在138/83mmHg（目标血压）以下。从小剂量开始，逐步增加，达效果后改用维持量，应避免降压过快、过剧。更换药物应逐步替代。,
