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1、机械通气的临床应用,龙 梅,议程,机械通气的历史呼吸机的定义与分类机械通气的适应症与禁忌症机械通气模式人机对抗的原因及处理机械通气的报警及其处理,机械通气的历史,1832年 约翰.达尔齐尔（John Dalziel)提出设想 密封箱首先制作成型一负压呼吸机1928年 德林克（Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺1935年 贝拉克(Barach)面罩 CPAP1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970s 鼻(面)罩正压通气1989年 BiPAP呼吸机,机械通气的历史,负压通气阶段真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由Drinker在1928年研制成的“铁肺（iron l
2、ung）”当年10月13日成功救治了一名8岁脊髓灰质炎呼衰的小孩。这种呼吸机使得当时脊髓灰质炎死亡率大大下降,机械通气的历史,正压通气阶段1952年 出现采用麻醉用的正压通气。之后正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰,呼吸机的定义,呼吸机（Ventilator）是人工通气的机械装置，是外呼吸的驱动功能的替代设备，并不能代替完整的呼吸功能。按照美国新世界词典的定义：“一种通气的用具，尤其是指用于送入新鲜空气和排出污浊空气的工具”美国胸科医生学会的解释：“为增加或替代患者自主通气而设计的一种装置”,呼吸机的种类,依工作动力不同：手动气动呼吸机（以压缩气体为动力）电动呼吸机（以电为动力）
3、电、气动呼吸机依吸-呼切换方式不同：定压型呼吸机（压力切换）定容型呼吸机（容量切换）定时型呼吸机（时间切换）流速型呼吸机（流速切换）多功能型呼吸机,呼吸机治疗的目的,维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要改善气体交换功能，维持有效的气体交换减少呼吸肌的作功肺内雾化吸入治疗预防性机械通气，如开胸术后,适应证及治疗选择时机,机械通气的适应证 各种原因引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重期。机械通气治疗的选择时机 在不同疾病情况下，机械通气时机的掌握也有所差异,机械通气的禁忌症,大咯血或严重误吸引起的窒息巨大肺大泡气胸 纵隔气肿大量胸腔积液出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无禁忌症,呼吸机
4、与患者的连接,无创通气连接,口鼻罩,鼻罩给氧,呼吸机与患者的连接,有创通气连接 气管插管：大部分急救时 采用经口插管气管切开：要长时间机械通气的患者；气道分泌物多，不能顺利吸痰；头部外伤，上呼吸道狭窄或阻塞者；解剖死腔占潮气量比例较大者，如单侧肺通气,机械通气模式,控制通气（CMV）包括容量控制通气和压力控制通气同步（辅助）控制通气间歇指令通气/同步间歇指令通气压力支持通气呼气末正压通气,容量控制通气(VCV volume controlled ventilation）,概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。调节参数吸氧浓度(FiO2),VT,R
5、R,I/E.通气特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。适应症：中枢或外周驱动能力很差者；心肺功能贮备较差者；需过度通气者,压力控制通气(PCVpressure controlled ventilation),概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。通气特点：峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。缺点：当肺顺应性和气道阻力变化大时，潮气量不稳。适应症：通气功能差
6、，气道压较高的患者,同步(辅助)控制通气(ACMV),概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（如VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。调节参数：FiO2，触发灵敏度 VT,RR,I/E。通气特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度 适应症：同CMV,控制通气（CV）,无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸气时间）一致，表明为时间指令性通气。,辅助-控制通气（A-CV）,在每次压力-时间曲线上升前均
7、出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小。,间歇指令通气/同步间歇指令通气（IMV SIMV),概念：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV还需设置触发灵敏度,间歇指令通气/同步间歇指令通气（IMV SIMV),通气特点 支持水平可调范围大（0100）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小 适应症
8、具有一定自主呼吸，逐渐下调辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。指令通气的 输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主波形，负压表示吸气，正压代表呼气。,间歇指令通气（IMV）,在进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波,同步间歇指令通气（SIMV）,压力支持通气（PSV),概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到
9、预置辅助压力水平，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。通气特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练 适应症：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。,压力支持通气（PSV）,每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。,其他通气方式,呼气末正压通气：呼气末使气道
10、压高于大气压主要作用：利于二氧化碳排出利于氧合改善小气道肺泡顺应性，防止肺陷。主要用于：ARDS、COPD、肺炎，肺水肿、术后肺不张等,呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。,呼气末正压（PEEP）,其他通气方式,双相间隙正压气道通气(Biphasic interminttent positive airway pressure BIPAP)BIPAP为一种双水平CPAP的通气模式，自主呼吸在双相压力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。该模式允许自主呼吸与控制通气并存，具有较广的临床应用和较好的人机协调。,呼吸机参数初步设置,潮气量：68
11、ml/Kg呼吸频率和吸呼比值：一般频率为1420次分钟。肺功能基本正常者，一般吸气时间为0.81.2秒，吸呼比为1:1.51:2阻塞性通气功能障碍者应延长呼气时间，减慢呼吸频率，频率可选用812次/分钟，吸呼比为1:2.51:3限制性通气功能障碍者应缩短吸气，呼气时间，频率可为1218次/分钟，吸呼比为1:2.5,呼吸机参数初步设置,吸气压力压力控制模式（pcv)：一般压力为2035cmH2O；压力支持模式（psv)：COPD的压力支持水平一般选择1525cmH2O；ARDS的压力支持水平一般选择2035 cmH2O 呼气末正压（PEEP)一般从 35cmH2O开始，20到30分钟后动脉氧分压
12、如达不到预计值，可每次增加23 cmH2O，逐步提高，一般不超过15 cmH2O.如大于20 cmH2O 将影响心排血量，且气压伤机会增多,呼吸机参数初步设置,同步触发灵敏度触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。同步触发灵敏度吸氧浓度 除心肺骤停者可短期给100%吸氧浓度外，应尽快下调至50%以下,人机对抗的原因及处理,患者因素：机械通气早期患者心理因素；患者咳嗽，疼痛或体位不当；气胸；支气管痉挛，代谢性酸中毒及病情恶化，如并发心衰，肺栓塞等呼吸机、呼吸管路因素：如呼吸机故障；呼吸管道漏气或阻塞（低压或高压报警）、插管位置过深移位滑
13、入一侧气管或过浅，或前端顶着管壁；有无痰液堵塞，痰痂形成等。,人机对抗的原因及处理,模式和参数设置不当，通气不足针对人机对抗原因，给予相应处理后如无效，可用以下方法：应用手控简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，使二氧化碳排出增多造成呼吸性碱中毒而使呼吸抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反复使用。,人机对抗的原因及处理,必要时可使用镇静或肌松剂安定(Valium)1020mg，静注吗啡：(Morphine)510mg，静注肌松剂Norcuron 0.l mgkg，静注,机械通气的报警及其处理,低潮气量（Low tidal volume）低吸气潮气量原因：潮气量设置过低报警设置过高自主呼吸模式
14、下病人吸气力量较弱模式设置不当潮气量传感器故障低呼气潮气量原因：管道漏气、其余同上,机械通气的报警及其处理,低潮气量处理原因：检查管路以明确是否漏气如病人吸气力量不足可增加PSV压力或改A/C模式根据病人体重设置合适的报警范围用模拟肺检查呼吸机送气情况用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确,机械通气的报警及其处理,低每分通气量（Low minute volume）原因：潮气量设置过低通气频率设置过低报警设置过高自主呼吸模式下病人通气量不足管道漏气,机械通气的报警及其处理,低每分通气量处理排除管道漏气增加辅助通气参数如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合适的每分钟通气量适当调
15、整报警范围,机械通气的报警及其处理,压力报警 气道压过高人工气道脱出或滑入一侧支气管咳嗽、气管痉挛,气道阻塞肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵膈气肿、胸腔积液）人机对抗呼吸机设置不当,机械通气的报警及其处理,高分钟通气量报警：常见于患者缺氧未得到纠正，自主呼吸强烈，人机对抗。处理：调整通气参数，应用镇静，肌松剂。,机械通气的报警及其处理,气道压过高处理听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低、哮鸣音吸痰拍胸片排除异常情况检查气管套管位置检查管道通畅度改用压控模式使用支气管扩张剂、镇静剂,机械通气的报警及其处理,压力报警气道压过低管道脱落呼吸机不能正常工作呼吸机设置不当处理仔细检查整个管路以发现漏气情况增加峰值流速，或改通气模式适当调整报警设置增加潮气量,机械通气的报警及其处理,呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率报警 呼吸机设置不当。但不应将呼吸机频率上限设定太高，以免患者出现呼吸急促，人机对抗时不能被及时发现呼吸时间 多见于自主呼吸急促或人机对抗,机械通气的报警及其处理,其他报警 如电源脱落 氧浓度过低等处理立即脱离病人，改用呼吸气囊过渡检查气源供应情况,谢谢！,
