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1、病例讨论,病历汇报,患者81岁男性 主诉：间断胸闷、气短9年，加重半月.现病史：患者9年前多于情绪激动后出现胸闷、气短，同时伴有呼吸困难，夜间有憋醒，无胸痛，每次发作约半小时后胸闷症状逐渐缓解，自觉周身乏力，曾多次于我科住院治疗，给予抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、减低心肌耗氧量、改善心肌重构、扩冠、利尿、改善心功能、营养心肌等综合治疗后，,病历汇报,患者好转出院，末次出院时间：2018-12-22，出院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心房颤动、心功能不全、心功能III级 心衰II度、胸腔积液、糖尿病、脑梗塞、高同型半胱氨酸血症、下肢静脉血栓、下肢动脉粥样硬化闭塞症”，院外病情相对稳定
2、。半个月前患者因情绪波动后再次出现胸闷、气短，自觉较前加重，并伴有食欲减退，周身乏力不适，患者及家属为进一步诊治就诊于我院，门诊以“冠心病”收入院。,病历汇报,病程中患者无发热，间断咳嗽、咳痰，不易咳出，周身乏力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍，无腹痛、腹泻、腹胀，无尿急、尿频、尿痛，饮食尚可，二便正常。,病历汇报,既往史：糖尿病史9年，目前未口服降糖药物，未监测血糖；脑梗塞病史8年，未遗留后遗症。下肢静脉血栓、下肢动脉粥样硬化闭塞症病史1年；否认传染病史；否认食物药物过敏史；40多年前右眼工伤曾行手术治疗，否认其他手术外伤史。,病历汇报,查体：T：36.6摄氏度 P：79次/分
3、 R：20次/分 BP：145/80mmHg 血氧饱和度96%，一般状态尚可，意识清，发育正常，营养欠佳，扶入病房，查体合作，皮肤粘膜无苍白，巩膜无黄染，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。双下肺呼吸音弱，双肺可闻及湿罗音，未闻及干罗音。,病历汇报,心室率79次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。双下肢浮肿。专科查体：意识清，问话可正确回答，查体合作。双眼位居中，双眼运动充分，无眼震，双侧额纹对称，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，双侧肢体肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧病理征阴性，颈软，克氏征阴性。,病历汇报,化验回报 心肌酶、肾功
4、、离子、血常规、血脂、甲功正常。肌钙蛋白I：0.522 ng/ml（7-11）肌钙蛋白I：0.288 ng/ml（7-12）肌钙蛋白I:0.146 ng/ml（7-19）BNP：20487.00pg/ml（7-11）BNP：26536pg/mL（7-12）BNP：6858pg/mL（7-19）,病历汇报,肝功：总蛋白：59.8g/L、白蛋白：32.7g/L 糖化血红蛋白A1c：7.1%。尿常规：尿蛋白2+、尿红细胞3+。尿24小时尿蛋白：1.25g/24h,病历汇报,彩超：胆囊壁粗糙、肝肾间少量积液、肝脾胰肾声像图未见异常。彩超：膀胱壁粗糙、前列腺增大伴回声不均匀。尿沉渣：红细胞：151.8/
5、ul、红细胞(高倍视野)：27/HPF、管型：2.7/ul、红细胞形态信息：混合型红细胞,24小时尿蛋白正常：小于或等于150mg/24H轻度蛋白尿：3.5g/24H,病历汇报,肺部CT：双肺炎性病变、右肺上叶微小结节、局限性肺气肿、心影增大，心包少量积液、大血管壁钙化，冠脉走行区高密度影，请结合临床。双侧胸腔积液。超声心动：EF：46%左房增大、室间隔增厚、左心整体收缩功能减低、主动脉瓣少量反流、二、三尖瓣少量反流。,临床诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 心房颤动 心功能不全 心功能III级 心衰2度 糖尿病 糖尿病肾病 脑梗塞 双肺炎 局限性肺气肿 胸腔积液 下肢静脉血栓 下肢动脉
6、粥样硬化闭塞症,心功能不全分级,1、NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。2、6min步行实验：6min步行距离150m为重度心衰，150-,心衰分期,治疗,1、沙库巴曲缬沙坦钠片*诺欣妥 50mg 一日两次口服2、呋塞米片*速尿片、螺内酯 各20mg 每日一次口服3、阿托伐他汀钙片*立普妥片 10mg 每晚一次口服4、枸橼酸莫沙必利片*快力片5mg 一日三次口服,推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用受体阻滞剂，对于特定患
7、者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。适应证：对于NYHA心功能IIIII级、有症状的HFrEF患者，若能耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率（I，B）。,禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双肾动脉严重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；（4）重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5）已知对ARB或ARNI过敏。以下情况者慎用：（1）血肌酐221 mol/L（2.5 mg/dl）或eGFR30 mlml-11.7
8、3m-2；（2）血钾5.4 mmol/L；（3）症状性低血压（收缩压95 mmHg）。,二、药物治疗,(一)利尿剂(二)ACEI(三)受体阻滞剂(四)醛固酮受体拮抗剂(五)ARB(六)地高辛(七)伊伐布雷定(八)神经内分泌抑制剂的联合应用：金三角诺欣妥(九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物,我国新时期卫生工作方针“将基层全科医生作为全民健康的“守门人，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。推动卫生工作：“以治病为中心”，向以“以健康为中心”转变”；,冠心病三级预防,一级预防针对健康人群和高危人群，以健康教育为主，宣传冠心病防治知识，重点强
9、化健康活动方式，包括，合理膳食，不吸烟，经常运动，控制体重，良好的社会支持环境，对可控的危险因素，制定相应的计划和目标值，定期检测预防动脉粥样硬化和冠心病的发生。,二级预防对冠心病患者做到早发现、早诊断、早治疗二级预防能提高患者生活质量，有效降低死亡率。具体措施包括抗血小板聚集、抗心律失常、预防心律失常、减轻心脏负荷、控制血压、控制血脂、戒烟，控制饮食，控制血糖。冠心病相关知识的健康教育，鼓励有计划、适当的运动锻炼。,三级预防积极治疗并发症，防治病情进一步恶化，延长患者寿命，降低致死率，死亡率,转诊指征,1首发心绞痛2无典型胸痛发作，但心电图ST-T动态改变3首次发现陈旧性心梗4新发心梗或可疑
10、心梗5不稳定型心绞痛6新进发生的心力衰竭7正在恶化的慢性心力衰竭8需要调整治疗方案的患者9需要进一步检查的患者10随访中出现新的严重临床疾病11治疗期间出现不能解释货难以处理的不良反应,健康指导,饮食调节：低脂肪低胆固醇清淡饮食戒烟：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，应积极劝导病人戒烟。康复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量延长存活时间。,4.心理指导：指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的病情，创造一个良好的身心修养环境。5.用药指导：指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应。6.护理指导：教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。,谢谢！,
