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1、雷卡（左旋卡尼汀）在透析患者肉碱缺乏症中的应用,梅 长 林中国人民解放军肾脏病中心第二军医大学附属长征医院肾内科,肉碱概述 肉碱与透析患者 雷卡的临床应用,雷卡（左旋卡尼汀）在透析患者肉碱缺乏症中的应用,肉碱生理功能及作用模式图,-氧化,三羧酸循环,电子传递,ATP,ADP,丙酮酸,葡萄糖,游离脂肪酸,线粒体内膜,线粒体外膜,肉碱功能之一：结合游离脂肪酸，进入线粒体。,肉碱功能之二：结合毒性废物，排出线粒体。,能量,肉碱概述,肉碱在游离脂肪酸氧化中的作用,细胞浆,线粒体基质,酰化肉碱,酰化肉碱,酰化CoA,CoA,游离脂肪酸,肉 碱,肉 碱,CoA,酰化CoA,CT,乙酰CoA,三羧酸循环,-
2、氧化,CT：肉碱转位酶；.：酰化肉碱转移酶.,肉碱概述,正常人的肉碱代谢,排出体外,肉类等食物摄入,蛋氨酸赖氨酸,肠道吸收,300400mol/d,肝、肾、脑组织中合成100200nol/d,血液及组织分布(心脏、骨骼肌),肾脏,100400mol/d,肉碱概述,53.8 8.1 mol/L,（mol/L）,(mol/L),最小可测范围2.5mol/L灵敏度94cpm/mol/L批内误差3.5%批间误差4.1%回收率96.1%-105.9%,健康成人血浆游离肉碱浓度正常值,肉碱概述,放射性同位素酶化学法测定血浆游离肉碱（方法学鉴定）,肉碱概述 肉碱与透析患者 雷卡临床应用,雷卡（左旋卡尼汀）在
3、透析患者肉碱缺乏症中的应用,肉碱与透析患者,中国 日本 美国尿毒症发病率（每百万人口）100 106 120维持性血透患者人数（万）3.3 32.7 22.1透析患者年增长率（%）11.2 8.9 10.6,尿毒症流行病学资料,我国每年新尿毒症患者约12万,肉碱缺乏症的认识过程,加强透析,透析不充分,NaHCO3CaCO3,水电解质酸碱平衡失调,透析患者的恶心、呕吐、乏力、透析中低血压、肌痉挛、透析虚弱无力等表现,甲旁亢,贫血,促红素应用,1,25(OH)2D3口服或冲击治疗,长期以来，经以上治疗，效果很差。,肉碱与透析患者,尿毒症透析患者的肉碱缺乏,r=-0.4981,血浆游离肉碱浓度（mo
4、l/L),肉碱与透析患者,尿毒症透析患者肉碱缺乏病因及发病率,食欲刺激因子(神经肽、食欲素A、B等),食欲抑制因子(尿毒症毒素，如瘦素等),食欲降低,肉碱摄入减少,肉碱缺乏,肉碱合成前体(蛋氨酸、赖氨酸、维生素B6等)肾单位,体内肝肾合成肉碱,透析清除,肉碱分子量162，一次血透血浆游离肉碱浓度下降75%,肉碱缺乏发病率：血透3个月90%以上患者肉碱缺乏,肉碱与透析患者,尿毒症透析患者肉碱缺乏的临床表现,骨骼肌病,心肌病,心律失常,透析中低血压肌痉挛,透后虚弱无力,脂肪酸代谢障碍，细胞能量缺乏,肉碱缺乏,糖和蛋白利用增加,合成代谢分解代谢,红细胞脆性红细胞寿命促红素敏感性,营养不良,贫血加重,
5、肉碱与透析患者,长征医院血透患者营养状况调查(260例),调查参数 血透患者 健康人饮食蛋白摄入(gkg-1d-1)0.950.16*1.2 0.3热量摄入(J)27.4 5.2*35TSF(正常值)66.8%*90%血清白蛋白(g/L)40.5 4.2*44.8 3.5前白蛋白(g/L)0.250.05*0.34 0.05转铁蛋白(g/L)2.970.58 3.32 0.29,肉碱与透析患者,*P0.01,血浆游离肉碱浓度与血透并发症的关系,r=-0.7189,r=-0.6357,r=-0.4942,(mol/L),肉碱与透析患者,肉碱与透析患者,肉碱概述 肉碱与透析患者 雷卡的临床应用,雷
6、卡（左旋卡尼汀）在透析患者肉碱缺乏症中的应用,雷卡（左旋卡尼汀）对血透患者肉碱缺乏和营养不良的治疗作用,采用多中心、双盲、随机、对照的研究方法，选择HD患者197例，分为治疗组、对照组和开放组。治疗组和开放组，每次血透后静脉注射雷卡(常州兰陵制药公司)1g，对照组静脉注射等体积生理盐水，治疗3个月。,雷卡的临床应用,中华肾脏病杂志，1999,15(3):181,雷卡对肉碱缺乏的疗效,肉碱缺乏纠正率 100%,血浆FC浓度（mol/L）,28.8212.58,142.03 63.27,181.31 74.57,用药时间,雷卡的临床应用,雷卡治疗后血浆游离肉碱浓度的变化,血浆游离肉碱浓度（mol/
7、L),雷卡的临床应用,雷卡显著改善了透析患者的症状,体力,精神状态,食欲,恶心,呕吐,有效率（%）,*,*,*,*,*,*P 0.01,雷卡的临床应用,有效率（%）,雷卡显著改善了透析患者的心血管并发症,心绞痛,透析耐受性,透析低血压肌痉挛,心律失常,*,*,*P 0.01,雷卡的临床应用,雷卡对血透患者营养参数的改善作用,营养参数 分组 用药前 用药后1月 用药后3月总蛋白(g/L)治疗组 67.80 7.04 68.56 6.90 70.23 6.24*对照组 68.06 7.70 68.24 7.10 69.05 6.59白蛋白(g/L)治疗组 39.40 3.59 40.21 4.67
8、 40.72 3.94*对照组 38.94 4.40 39.30 5.11 39.71 4.09前白蛋白(g/L)治疗组 0.317 0.109 0.347 0.144*0.386 0.142*对照组 0.324 0.108 0.347 0.111 0.354 0.123转铁蛋白(g/L)治疗组 2.489 1.109 2.956 0.776*3.341 1.419*对照组 2.729 0.735 2.780 0.902 2.845 0.765,与治疗前比*P0.05*P0.01,雷卡的临床应用,雷卡治疗对营养参数的改善作用,营养参数（g/L）,P 0.0 1,雷卡的临床应用,雷卡治疗对营养参
9、数的改善作用,营养参数（mg/dL）,P0.01,前白蛋白,转铁蛋白,治疗前,治疗3月后,雷卡的临床应用,雷卡对血透患者心功能的改善作用,尿毒症长期血透患者30例，每次血透后静脉注射雷卡1.0g，治疗3个月。,上海医学，2001，24（1）：51,雷卡的临床应用,雷卡对血透患者胸闷、心绞痛的治疗效果,70%,10%,P0.01,雷卡的临床应用,雷卡对血透患者心脏收缩功能的疗效,心功能指标 治疗前 治疗后LVEF(%)60.9 15.6 62.1 10.8 LVFS(%)34.3 11.6 34.4 7.4CI 3.2 0.8 3.3 0.6AC(m/s2)9.6 1.2 12.0 2.1*F(
10、kdyn)2.5 1.4 4.0 1.9*,与治疗前比，*P0.01,雷卡的临床应用,LVEF60%者治疗前后LVEF和LVFS的变化,心功能指标 治疗前 治疗后LVEF(%)47.7 8.6 56.010.7*LVFS(%)24.9 5.4 31.1 6.8*,与治疗前比，*P0.01,雷卡的临床应用,雷卡改善心功能的机制,促进脂肪酸氧化产生能量，纠正细胞能量缺乏 降低脂肪酸积聚对心肌细胞的毒性作用 调节乙酰CoA/游离肉碱比率，调整腺苷酸转移酶活性，催化ATP/ADP经线粒体膜交换 降低乙酰CoA/CoA比率，刺激丙酮酸脱氢酶复合体涤性，使丙酮酸进入柠檬酸循环 改善葡萄糖代谢 调节红细胞变
11、形性和血管扩张，增加血液灌流 稳定线粒体膜和心肌细胞胞浆物质 直接心脏收缩作用,雷卡的临床应用,雷卡与促红素合用治疗肾性贫血,40例尿毒症血透患者随机分成两组，血透后皮下注射r-HuEPO 100-150 U/（kg.周），待Hct 30%后减量，维持Hct在30%-35%。治疗组每次血透后静脉推注雷卡1.0g，治疗3个月。,雷卡的临床应用,肾脏病与透析肾移植杂志,1999,8(2):132,Hb(g/L),雷卡与促红素合用,单用促红素,雷卡对促红素疗效的影响,P 0.0 5,P 0.0 1,雷卡的临床应用,雷卡对促红素用量的影响,雷卡的临床应用,雷卡的临床应用,P 0.05,副作用发生率（%
12、）,雷卡对促红素引起副作用发生率的影响,雷卡治疗提高腹透患者红细胞免疫功能,维持性腹透患者23例，随机分为治疗组（14例）和对照组（9例）。治疗组口服雷卡1.0g，2次/d，治疗3个月，对照组口服等量生理盐水。,雷卡的临床应用,第二军医大学学报,1999,20（7）:420,尿毒症腹透患者应用雷卡后红细胞受体花环率的变化,雷卡的临床应用,红细胞受体花环率（%）,*,*P 0.05,尿毒症腹透患者应用雷卡后肿瘤细胞花环率的变化,雷卡的临床应用,肿瘤细胞花环率（%）,*P 0.05,*,小 结,雷卡（左旋卡尼汀）治疗透析患者肉碱缺乏症的多中心临床研究及开放研究表明雷卡能够1.纠正透析患者的肉碱缺乏2.显著改善血透患者的症状3.改善血透患者的营养状况4.改善血透患者心功能5.减少促红素用量，提高疗效，降低副 作用发生率6.提高腹透患者的红细胞免疫功能,致 谢,南京军区南京总医院上海华山医院上海仁济医院第二军医大学长海医院南京市鼓楼医院常州三维工业技术研究所,
