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1、俯卧位通气(Prone Position Ventilation PPV),重症医学科,於江泉江苏省苏北人民医院扬州大学临床医学院,1.概念、历史及现状2.改善氧合的机制3.对呼吸力学、血流动力学的影响4.适应症、禁忌症及并发症减少呼吸机相关性肺炎,概念,利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position，PP)进行机械通气,俯卧位通气重要吗？,1974年Bryan发现护理呼吸衰竭患者,取俯卧位对患者有益1976年Piehl首次报道5例ARDS患者俯卧位通气氧合显著改善,历 史,Piehl MA,Crit Care Med,1976,4(1),PS I 研究,在意大
2、利和瑞士30个中心RCT1996.121999.10共304例ARDS病人随机分2组俯卧位组每天进行至少6小时俯卧位通气，持续10天,Gattinoni L,et al.N Engl J Med,2001,345:568-573,PS I 研究,氧合改善有统计学意义,Gattinoni L,et al.N Engl J Med,2001,345:568-573,PS I 研究,Gattinoni L,et al.N Engl J Med,2001,345:568-573,并发症两组总体上无明显差别,Sachin Sud,CMAJ,2008,2008荟萃分析病死率比较,Sachin Sud,CM
3、AJ,2008,2008荟萃分析机械通气效果比较,2008荟萃分析呼吸机相关性肺炎比较,Sachin Sud,CMAJ,2008,Sachin Sud,CMAJ,2008,2008荟萃分析压疮比较,PS II 研究,Taccone P.JAMA.2009;302(18),意大利23个中心和西班牙2个中心2004年1月2008年6月,PS II 研究,Taccone P.JAMA.2009;302(18),病死率包括分层分析均无统计学差异,每天20小时PPV是否合适,Gattinoni L.Minerva anestesiologica.2010,76,Gattinoni meta-analys
4、is,1.概念、历史及现状2.改善氧合的机制3.对呼吸力学、血流动力学的影响4.适应症、禁忌症及并发症,正常情况下的呼吸生理,跨肺压（Ptp）=肺泡压（PA）-胸膜腔内压（Ppl）肺通气量由上至下逐渐递增，肺底部是肺尖部的3倍,正常情况下的呼吸生理,直立位及仰卧位：肺通气主要集中在下垂区俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀,ARDS的病例生理改变,肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加,型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失,肺泡水肿肺泡萎缩,透明膜的形成，氧弥散障碍V/Q比例失调微肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量,呼吸窘迫难治性低氧血症,广泛肺损伤和微循环障碍,ALI/ARDS病人肺通气和血流分布,
5、多种原因最终导致下垂肺区内的气体挤向非下垂区,ALI/ARDS病人肺通气和血流分布,ARDS时，缺氧性肺血管收缩、闭塞，非血管外部受压等因素导致V/Q比例失调,不同V/Q时的呼吸生理、病理状况,俯卧位通气改善氧合的机制,SP时前胸向后背部存在胸腔压力的梯度，负值逐渐变小，跨肺压相应减少，使背部肺组织容易闭陷，产生通气不足转为PP后，则使垂直线上这种压力梯度减少，跨肺压力趋向一致，各部分肺的通气比较均匀低氧性肺血管收缩,血流代偿地流向通气良好区域,同时由于重力因素的作用，体位对血流分布的影响很小，因此俯卧位通气能够减少肺内分流，改善V/Q比,PPV改善V/Q比,12例ARDS病人纳入研究监测氧合
6、指数变化MIGET(multiple inert gas elimination technique)技术测定Va/Q值的变化,Pappert,D,er al.Chest,1994,106:1511-1516,Pappert,D,er al.Chest,1994,106:1511-1516,俯卧位使Va/Q正常区增加124%，分流减少115%，同时PaO2/FiO2的改善与Va/Q正常区变化呈显著相关(r=0.81),PPV改善V/Q比,2006 The Biochemical Society,2006 The Biochemical Society,俯卧位通气改善氧合的机制,其他次要机制可能
7、有：功能残气量的增加改善膈肌的运动心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流,Albert RK,et al.Am Rev Respir Dis,1987,135:628-633,在油酸致ARDS的动物模型中俯位使FRC增加,对膈肌运动的影响,Krayer认为PP时背侧膈肌向尾侧移位,使局部肺组织复张,减少V/Q比例失调Pelosi通过测定腹内压发现,体位改变前后无变化,认为体位对整个横隔的阻力、顺应性无明显影响,Krayer S,et al.anesthesiology,1989,70:891-898Pelosi P,et al.Am J Respir Crit C
8、are Med,1998,157:387-393,心脏和纵隔的影响,Albert RK,et al.Am J Respir Crit Care Med,2000 161:16601665,仰卧位:左侧从(7士4)%增加到(42土8)%;右侧从(11士4)%增加到(16土4)%俯卧位:左右两侧增加在1%4%,心脏和纵隔的影响,Albert RK,et al.Am J Respir Crit Care Med,2000 161:16601665,1.概念、历史及现状2.改善氧合的机制3.对呼吸力学、血流动力学的影响4.适应症、禁忌症及并发症,对呼吸力学、血流动力学的影响,17例择期手术的全麻病人中
9、监测仰卧位转为俯卧位后的变化呼吸力学,Pelosi P,et al.Anesth Analg,1995,80:955-960,对呼吸力学、血流动力学的影响,Pelosi P,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998;157:387393,共16个病人（ALI 5例/ARDS 11例）纳入研究，患者基础心肺功能良好分别监测SP（基础值）、PP 30和120min以及恢复SP 30min后的一些呼吸力学、血流动力学参数,对呼吸力学、血流动力学的影响,Pelosi P,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998;157:387393,1.
10、概念、历史及现状2.改善氧合的机制3.对呼吸力学、血流动力学的影响4.适应症、禁忌症及并发症,适合人群,适用于氧合障碍的病人无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下，或者氧合指数100mmHg在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用,俯卧位通气时长,俯卧位2小时后，新的重力依赖区形成,目前对俯卧位通气时长问题无统一认识一般认为不应过长，两小时为宜，但应个体化,禁忌证,血流动力学异常不稳定颅内高压、严重腹腔高压急性出血脊柱损伤骨科手术或不稳定性骨折近期腹部手术妊娠骨科手术广泛皮肤损伤,并发症,皮肤压伤、水肿、坏死外周神经损伤肌肉损伤角膜溃疡低血压插管
11、和其他引流管的压迫和移位少见：心律失常、视网膜损伤等,并发症 SP VS PP,Sud S,et al.CMAJ,2008;178:1153-61,俯卧位通气可改善是纠正ARDS患者低氧血症的重要手段，但对目前认为并不能提高患者生存率Prone positioning in such patients may prevent imminent death andallow time for other treatments to help俯卧位通气改善氧合的主要机制是改善ARDS患者V/Q比，减少分流俯卧位通气对呼吸力学及血流动力学的影响相对较小，多数人认为每次2小时左右为宜正确应用、恰当护理，俯卧位通气并不显著增加患者并发症,Take home message,传承百年仁爱，精通济世医术,谢谢！,
