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1、2010中国2型糖尿病防治指南解读,广西医科大学第一附属医院内分泌代谢病科,何玉玲,中国2型糖尿病流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的治疗,中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升,Yang Wet al.N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.,Chin J Epidemiol,1998,19(5):282-285.,杨文英,Bull Med Res,2002,31(10):26-27.,中国2型糖尿病的流行病学,中国糖尿病人群数量占据全球的1/32008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比
2、例更高达15.5%每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者中国糖尿病患者中，有60.7%未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育,糖尿病患病率急剧增加的原因,遗传因素：中国人可能为糖尿病的易感人群环境因素：生活方式不健康社会老龄化,中国2型糖尿病流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的治疗,糖代谢分类,IFG或IGT统称为IGR，即糖尿病前期,糖尿病诊断标准（WHO，1999年）,静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）,1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食
3、热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖,2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断,11.1（200）,7.0（126）,11.1（200）,注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl),且12.2mmol/L(220mg/dl),口服葡萄糖耐量试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一
4、口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,口服葡萄糖耐量试验,血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天,糖尿病的分型(WHO，1999),1.1 型糖尿病1.1 免疫介导1.2 特发性2.2 型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病3.1 细胞功能遗传性缺陷3.2 胰岛素作用遗传性缺陷3.3 胰腺外分泌疾病3.4 内分泌疾病3.5
5、药物和化学品所致糖尿病3.6 感染所致3.7 不常见的免疫介导糖尿病 3.8其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病(GDM),儿童和青少年起病 1 型还是 2 型糖尿病?,青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点,中国2型糖尿病流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的治疗,2型糖尿病防治中三级预防概念,一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。,糖尿病高危人群的筛查,高危人群的定义:有糖调节受损史年龄 4 5 岁 超重、肥胖（B M I
6、 2 4 k g/m 2），男性腰围90cm，女性腰围85cm2型糖尿病患者的一级亲属有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠糖尿病史高血压（血压140/90mmHg)，或正在接受降压治疗,高危人群的定义:,血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl)，或正在接受调脂治疗心脑血管疾病患者有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征患者严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者静坐生活方式。,筛查方法,推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。行OGTT有困难的情况下可筛查空腹血糖。但仅筛查空腹血糖会
7、有漏诊的可能性。如果筛查结果正常，3年后应重复检查。IGR是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5%10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病。,干预措施,应建议糖尿病前期患者通过饮食控制和运动来减少发生糖尿病的风险，并定期随访以确保患者能坚持下来；定期检查血糖同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。,具体目标,使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%10%至少减少每日饮食总热量400500千卡饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250300min/周。,中国2型糖尿病流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病防治中的三级预
8、防糖尿病的治疗,治 疗,糖尿病的教育和管理病情检测(自我血糖监测)医学营养治疗运动治疗药物治疗手术治疗,饮酒,不推荐糖尿病患者饮酒每日不超过12份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）。酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖。,运动治疗,运动治疗应在医师指导下进行血糖1416mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。
9、运动量大或剧烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。,口服降糖药物,分类促胰岛素分泌剂：磺脲类 格列奈类非促胰岛素分泌剂：双胍类 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂,磺脲类药物,主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%不良反应 使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾 功能不全者 体重增加注意事项 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者建议选择每日一次服用的药物,格列奈类药物,主要药物：瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点：刺激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：HbA1c 下降
10、 1.0%1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻,双胍类药物,主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%其他作用：减少肥胖 T2DM心血管事件和死亡率 防止或延缓IGT向糖尿病的进展不良反应:单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖 罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒,双胍类药物,注意事项禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,噻唑烷二酮类药物,主要药物：马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏
11、感性降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病不良反应:体重增加、水肿、增加心衰风险单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险注意事项：监测肝功能,-糖苷酶抑制剂,主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%其他作用：防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应:胃肠道反应单独服用通常不会发生低血糖,新型降糖药物,GLP-1 受
12、体激动剂：利拉鲁肽、艾塞那肽DPP-4抑制剂：盐酸西格列汀、维格列汀、沙格列汀,33,GLP-1 在人体中的作用,促进饱感降低食欲,细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏:胰高糖素水平下降减少肝糖输出,细胞:减少餐后胰高糖素分泌,胃:帮助调节胃排空,Adapted from Flint A,et al.J Clin Invest.1998;101:515-520;Adapted from Larsson H,et al.Acta Physiol Scand.1997;160:413-422;Adapted from Nauck MA,et al.Diabetologia.1996;39:154
13、6-1553;Adapted from Drucker DJ.Diabetes.1998;47:159-169.,进食促进GLP-1分泌,降低细胞负荷,增加细胞反应,DPP-4抑制剂的作用机制,活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放,餐前及餐后葡萄水平,摄食,胰高血糖素(GLP-1),肝糖生成,胃肠道,DPP-4 酶,失活的GLP-1,X,DPP-4 inhibitor,肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高,胰岛素(GLP-1&GIP),葡萄糖依赖性的,葡萄糖依赖性的,胰腺,失活的GIP,GLP-1=glucagon-like peptide-1;GIP=gluco
14、se-dependent insulinotropic polypeptide.,DPP-4抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用,Beta cellsAlpha cells,外周组织对葡萄的摄取,胰岛素治疗,口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗,起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案,应尽早开始胰岛素治疗,T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,胰岛素起始治疗方案,胰岛素治疗方案
15、应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。,胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用,基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2 单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。如三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑 调整胰岛素治疗方案。,胰岛素的起始治疗中预混胰
16、岛素的使用,预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。使用方法：每日一次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2单位/公斤体重/日，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 单位/公斤体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单
17、位，直到血糖达标。,适时开始胰岛素强化治疗,在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗持续皮下胰岛素输注（CSII）：是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射，且低血糖发生的风险小。,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,胰岛素多次皮下注射,使用方法餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标.每日三次预混胰岛素
18、类似物：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3-5天调整一次，直到血糖达标.,2010指南治疗路径：HbA1c7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准,手术治疗2型糖尿病合并肥胖,手术方式：可调节胃束带术（adjustable gastric banding，AGB）、胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）手术适应症：肥胖症伴2型糖尿病并符合下述条件者：1、BMI35kg/m2，伴2型糖尿病；2、BMI 32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰 岛素治疗6个月以上A1c7%；3、年龄在18-60岁之间；4、2型糖尿病病程5年
19、；5、胰岛自身免疫抗体测定阴性，空腹C肽水平不低于0.3mg/L；6、无其他腹部手术的禁忌症。,1、可调节胃束带术（adjustable gastric banding，AGB）：,属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%。,可调节胃束带术,可调节胃束带术,2、胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）：,这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又
20、减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年，2型糖尿病缓解率83%。,胃转流手术（GBP）,中国2型糖尿病的控制目标,低血糖的诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳),给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注,每15分钟监测血糖一次,血糖3.9 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml,低血糖恢复:1、了解发生低血糖的
21、原因,调整用药。可使用动态血糖监测2、注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征3、建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生4、对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖未恢复:静脉点滴5%或10%葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素或磺脲类药物所致低血糖不以纠正，可能需长时间葡萄糖输注。意识恢复后，至少监测血糖24-48小时。,特殊人群的血糖控制,妊娠糖尿病的血糖控制目标,空腹、餐前或睡前血糖3.3-5.3mmol/L餐后1小时血糖7.8mmol/L餐后2小时血糖6.7mmol/LHbA1c尽可能控制在6.0%以下,2010指南更新点,中国糖尿病患病率高达9.7%中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准糖尿病控制目标：HbA1c7.0%高血压控制目标：130/80mmHg新型降糖药物在中国上市：GLP-1 受体激动剂，DPP-4抑制剂治疗路径 胰岛素起始治疗方案的推荐 手术治疗2型糖尿病合并肥胖特殊人群的血糖控制,
