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1、大气道良、恶性病变的冷冻治疗进展,解放军总医院第一附属医院 文仲光,介入性气道内镜技术,气道硬质气管镜技术气道内超声及纵隔淋巴结活检术气道内支架及球囊扩张术COPD气道单向阀及侧支通气支气管哮喘的气道热成型术气道内消融术激光高频电切术或APC光动力技术微波冻溶和冻切术,支气管病变的冷冻技术,仪器设备及治疗途径冷冻治疗的机理冷冻治疗的方法国内外冷冻治疗的现状我科冷冻治疗应用情况,库兰冷冻治疗机,多种可选探针,硬质支气管镜,气道内病变治疗途径,2.经纤维支气管镜可采用局部麻醉患者耐受性好临床应用更普遍,气道内病变治疗途径,气道内病变治疗途径,3.纤维支气管镜经气管插管进入全身麻醉适用于气道阻塞严重
2、及易出血的患者,气道内病变治疗途径,4.纤维支气管镜经喉罩插入适用于气管中、上段的病变,冷冻的原理,冷冻技术用于医学领域已有几十年的历史，其原理是特定的高压气体通过微细孔节流，使压力迅速下降而产生急剧降温（Joule-Thompson原理），冷冻探头尖端的温度可迅速下降至-70，冷冻探头周围组织的温度下降至-30到-50，迅速降温可使病变细胞内外冰晶形成、脱水、电解质紊乱、细胞膜蛋白变性、局部血液淤积和淤血栓形成，从而达到病变组织细胞或癌细胞坏死脱落的目的。,冷冻手术治疗机的工作原理,Joule-Thompson 原理：高压气体通过微细空节流，压力迅速下降而产生急剧降温。,冷冻治疗的机理-冰晶
3、效应,物理效应生化效应(溶解效应)复温效应血管效应免疫效应,冰晶,冰晶,北京库蓝医疗设备有限公司译制,冷冻效应,-2左右细胞保持液态细胞内外无冰晶形成100%的细胞存活,-10左右细胞外冰晶形成细胞内超低温90%的细胞存活,-40左右细胞内外冰晶形成90%的细胞死亡,北京库蓝医疗设备有限公司译制,冷冻的物理效应,细胞破坏的主要原因：细胞内外冰晶形成细胞水分丢失引起细胞收缩冰晶破坏细胞结构,冷冻速度:-20C/分 水分丢失明显&细胞收缩:-细胞外电解质浓缩-细胞内溶质浓缩-高浓度自由基-细胞内PH值-细胞内酶活性改变,冷冻速度:-90C/分,冷冻速度:-100C/秒,电解质浓度变化很小细胞内环境
4、稳态改变极小,部分水分丢失轻微收缩,可忽略的水分丢失&细胞收缩,北京库蓝医疗设备有限公司译制,冷冻的生化效应（溶解效应）,北京库蓝医疗设备有限公司译制,组织复温效应,慢速复温不稳定的小冰晶融合成更具破坏性的大冰晶氧自由基浓度高细胞死亡率高,快速复温结晶再次形成时间不充分理化效应不明显细胞死亡率低,北京库蓝医疗设备有限公司译制,血管效应,复温后很块出现微循环衰竭内皮细胞损害血小板积聚微血栓形成血管阻塞细胞死亡,北京库蓝医疗设备有限公司译制,温度与细胞死亡率的关系,冷冻 复温,冷冻区域温度与死亡率的关系,冻融术,采用速冻缓融的方法，可以使癌细胞达到最大限度的损伤，使狭窄或阻塞气道病变组织坏死、脱落
5、，从而达到支气管通畅、解除呼吸困难及消除阻塞性肺炎的目的。过去多采用冻溶术,疗效等同于微波和光动力。,冻切术,利用可弯曲冷冻探针在支气管镜的有效通道的介导下，将探针的头部置入气道内肿瘤组织内部，冷冻530秒后，在拔出支气管镜的同时摘除粘在探针上的肿瘤组织，可达到快速粘切肿瘤组织，是一种迅速解除气道狭窄的十分简便而有效的微创治疗方法，肿瘤较大、气道阻塞严重时行冷冻切除术。疗效相当于激光和APC.,气道内冷冻术的适应证,晚期气道内恶性肿瘤，如支气管肺癌，转移癌等的姑息治疗一些早期气道内恶性肿瘤的根治性治疗气道内良性肿瘤的根治性治疗支气管内肉芽肿、淀粉样变、内膜结核及瘢痕狭窄等的治疗单纯外压性气道狭
6、窄为禁忌证,北京库蓝医疗设备有限公司译制,患者统计,治疗时期 1993.12002.6治疗患者例数 553平均年龄 68.3年龄分布 2288男/女比例 1.92：1,1993.1-2002.6,533 例患者,北京库蓝医疗设备有限公司译制,患者年龄分布,北京库蓝医疗设备有限公司译制,1993.1-2002.6,533 例患者,患者组织病理类型,北京库蓝医疗设备有限公司译制,1993.1-2002.6,533 例患者,TNM分期非小细胞肺癌患者,北京库蓝医疗设备有限公司译制,1993.1-2002.6,533 例患者,术前症状,北京库蓝医疗设备有限公司译制,1993.1-2002.6,533
7、例患者,症状改善的百分率,百分率,北京库蓝医疗设备有限公司译制,北京库蓝医疗设备有限公司译制,北京库蓝医疗设备有限公司译制,北京库蓝医疗设备有限公司译制,北京库蓝医疗设备有限公司译制,转移性腺癌,北京库蓝医疗设备有限公司译制,北京库蓝医疗设备有限公司译制,北京库蓝医疗设备有限公司译制,北京库蓝医疗设备有限公司 译制,北京库蓝医疗设备有限公司 译制,北京库蓝医疗设备有限公司 译制,北京库蓝医疗设备有限公司译制,1993.1-2002.6,533 例患者,冷冻治疗前均值 冷冻治疗 p值FEV1.0 1.38 1.52 0.001FVC 1.91 2.04 0.001,治疗前后肺功能变化,北京库蓝医
8、疗设备有限公司译制,冷冻治疗前均值 冷冻治疗后均值卡尔诺夫斯基度标 59.6 75.2世界卫生组织 3.04 2.20,卡尔诺夫斯基度标 100=正常,0=死亡世界卫生组织 0=正常,5=死亡,治疗前后患者状态改变,北京库蓝医疗设备有限公司译制,北京库蓝医疗设备有限公司 译制,纤维支气管镜冷冻治疗气管、支气管肿瘤寿延宁 刘德若 田燕雏 石彬 郭永庆 张海涛 梁朝阳 鲍彤（北京中日友好医院胸外科 100029）,World Health Digest 2006；12（12）：32,36例患者的一般情况及术前诊断,项目 例数 项目 例数男/女 29/7 病变部位病理诊断 气管 5鳞癌 21 右主支
9、气管 12腺癌 4 右上叶支气管 3 腺样囊腺癌 3 右下叶支气管 2支气管内肉芽肿 5 左主支气管 8支气管淀粉样变 1 左上叶支气管 4癌肉瘤 1 左下叶支气管 2小细胞肺癌 1,治疗后症状改善和管腔再通情况（例数）,治疗后项目 治疗前 显效 有效 无效 有效率呼吸困难 30 19 8 3 90%咳嗽 34 18 8 8 76%咳血 19 12 6 1 91.7%发热 17 9 5 3 82.3%胸痛 11 2 4 5 54.5%气道阻塞 36 22 11 3 91.7%,注：显效：镜下肿块缩小2/3，狭窄的气道明显变宽；有效：镜下肿块缩小1/3，狭窄的气道变宽；无效：镜下肿块和管腔无变化
10、,病人选择,一般情况：共7例，均为男性，年龄4265岁，均为住院患者。临床表现：均有咳嗽、咳血、呼吸困难。影像学改变：2例为一侧肺不张，1例为肺段不张，其余表现为肺内肿块影。纤维支气管镜：2例肿瘤累及气管下段和左右主支气管；3例累及主支气管；2例累及叶支气管。诊断：支气管内膜结核1例；支气管肺癌4例；支气管内淋巴瘤1例；食道癌术后气管转移癌1例。,治疗方法,全麻7例；气管局部麻醉1例经口气管插管6例；另一例未插管冻溶术1例，冻溶和冻切6例,治疗效果,全部病例均切除了气管内肿瘤临床症状明显缓解3例病人术后肺功能改善2例病人切除的肺组织病理检查明确了诊断。,典型病例,男性 62岁。2007年体检时
11、发现右肺部阴影，后出现发热，刺激性干咳及咳血，胸部CT示右下肺阻塞性肺炎。抗感染治疗无效支气管镜检查示：右肺中间段支气管肿物，病理：（右肺）见坏死组织及血凝块。,病例1,(2007年5月17日初查),气管管腔通常，隆凸锐利,活动度好，未见新生物。,右上肺开口通畅，中间段开口处新生物完全阻塞。,2007年5月29日全麻下支气管肿瘤摘除术,2007年6月4日复查(术后1周),气管管腔通常，隆凸锐利，活动度好，未见新生物。,右中间段支气管开口正常，管腔通畅，未见肿瘤及狭窄。,男性，55岁，军人。2006年1月因食管癌行食管大部切除术，食管胃弓上吻合术，术后多次化放疗。2007月2日咯血，气管镜检查示
12、左主支气管新生物，病理为低分化鳞癌组织。2007-7-17麻醉科行气管内肿瘤冻切术。,病例2,(07年7月2日初查),气管远端左后壁黏膜突起，表面附着白色粘苔，窿突活动可.,左主支气管开口处黏膜突起，表面附着白苔，管腔明显狭窄，气管镜不能通过。,2007年7月16日复查,左主支气管开口处明显狭窄，可见肿瘤突入管腔，表面附着白苔,气管下段后壁可见突起与凹陷，隆突变钝，其上附着粘苔。,2007年7月17日全麻下气管内肿瘤摘除术,2007月7月23日复查,2007年7月30日再次行全麻下气管内肿瘤摘除术,2007年8月6日复查,气管粘膜充血，管腔较冷冻前明显通畅，表面仍可见少许白色粘苔样新生物覆着。
13、隆凸较前锐利,左主支气管开口通畅，表面白色新生物消失膜光滑，未见新生物。,男性，42岁，军人。主因胸闷憋气3月余，干咳2周，低热1周于2006-10-27入院。有多年尿毒症病史。于2006年7月月前出现间断性胸闷憋气，未注意。10月中旬出现间断性干咳。2006年10月25日门诊CT示：右肺下叶可见一软组织肿块影，右下叶支气管变窄闭塞。,病例3,（年月日初查）,气管及左右主支气管黏膜光滑，管腔通常，未见新生物,右下叶背段开口可见白色新生物，触之易出血，将右下叶背段完全阻塞,年月日支气管冻融术,右下叶背段阻塞处行冻融术3次，每次2min，术后阻塞处较前减小。,年月日复查（两周后）,右下叶背段开口清
14、晰可见，管腔已通畅，外侧壁仍可见局限性隆起，但较前已明显缩小,年月日复查（天后）,右下叶背段开口狭窄，但较前好转,年月日复查（个月后）,右下叶背段开口清晰可见，管腔已通畅,年月日复查（个月后）,背段支气管开口正常，管腔通常,年月日复查（个月后）,背段支气管开口正常，管腔通常,病例4 男 65岁2007年9月3日初查,粘膜光滑，软骨环清晰，未见新生物，管腔通畅，隆凸锐利。,左主下段肿瘤组织堵塞，活检12块，病理检查为慢性炎症。,2007年9月4日支气管内肿瘤摘除术,一周后复查,气管粘膜光滑，管腔通畅，未见新生物。隆凸锐利。,左下叶支气管开口处可见肿瘤完全阻塞，表面有脓苔。,结 论,支气管镜下冷冻治疗可快速冻切病变组织，解除呼吸道阻塞，缓解临床症状，改善肺功能。支气管镜下冷冻术安全，可靠，出血量少。在全麻，气管插管保护下更为安全。,谢谢！,
