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1、慢性肺源性心脏病（Chronic Pulmonary Heart Disease）,教学目标,【掌握】肺心病的定义、临床表现、治疗要点、常见的护理诊断、护理措施、健康教育。【熟悉】熟悉肺心病的病因、发病机制、诊断要点。【了解】肺动脉高压的形成原因。,病历引入,男患，70岁，“慢性咳、痰、喘20余年，气短5年，下肢浮肿1周”为主诉入院。查体：口唇发绀颈静脉怒张，桶状胸，双肺听诊呼吸音减弱，闻及干湿性罗音，心脏听诊心率96次/分，心窝部心音强于心尖部，腹饱满，肝颈静脉反流征阳性，双下肢浮肿。,慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）,定 义(Definit
2、ion),是由于肺组织、胸廓或肺血管慢性病变所致的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加、肺动脉高压，进而右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,流行病学（epidemiology）,我国的患病率约为4北方南方，农村城市随年龄增高而增加（男女差别不大）吸烟者不吸烟者,病因（cause）,支气管、肺疾病：最多见为COPD，占80-90%;胸廓运动障碍性疾病：较少见。肺血管疾病：甚少见其他：睡眠呼吸暂停综合征、原发性肺动脉高压等.,肺动脉高压的形成心脏病变和心力衰竭其他重要器官的损伤,发病机制（Pathogenesis）,1、肺血管阻力增高的功能性因素,2、肺血管阻力增加的解剖学因素,（7
3、0%肺循环阻力）,慢性缺氧 继发性RBC增多,血液粘稠度增加。缺氧 醛固酮增加，水、钠潴留。缺氧 肾小动脉收缩、肾血流减少，水钠 潴留，血容量增多。,3、血容量增多和血液粘稠度增加,肺动脉高压,1、肺循环阻力增加 肺动脉高压 右心室肥厚 早期 进展,右心室代偿舒张期末压正常,右心室失代偿、排血量下降残留血量增加，舒张末压增高,右心室扩大、右心衰竭,心脏病变和心力衰竭,心脏病变和心力衰竭,2、心肌缺氧、乳酸积累、ATP合成障碍，心肌受损。3、反复肺部感染，细菌毒素对心肌的毒性作用。4、酸碱失衡、电解质紊乱致心律失常。,心脏病变和心力衰竭,缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统、血液系
4、统等多脏器功能损害。,其他重要器官损害,肺心功能代偿期表现肺心功能失代偿期表现并发症,临床表现,症状 主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰、气急；活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降,一、肺心功能代偿期,体征1、肺气肿征;2、下肢轻微浮肿、下午明显、次晨消失;3、P2亢进，提示有肺动脉高压征;4、三尖瓣区SM、剑突下心脏搏动，提示右心室肥厚、扩大;5、颈静脉充盈;肝颈静脉返流征阳性；6、肝上界及下缘明显下移；7、营养不良表现。,一、肺心功能代偿期,二、肺心功能失代偿期,呼吸衰竭症状：1、呼吸困难 2、紫绀 3、精神、神经症状体症：1、明显发绀、球结膜充血、水肿。2、严重时出现颅内压升高的表现。
5、3、可出现周围血管扩张的表现，如皮 肤潮红、多汗,二、肺心功能失代偿期,右心衰竭症状：气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心体症：1、颈静脉怒张，心率增快，可出现心 律失常。2、剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。3、肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性。4、下肢水肿，重者可有腹水。5、少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。,三、并发症,肺性脑病肺心病死亡的首要原因 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血（DIC）,实验室及其他检查,1、血液检查：红细胞和血红蛋白，血液粘2、血气分析：代偿期可出现低氧血症或高碳酸血症。3、肺功能检查：早期或缓解期肺心病。4、痰细菌检查
6、：急性加重期肺心病。,实验室及其他检查,5、X线检查：基础疾病特征 肺动脉高压征 右心室肥大征,6、超声心动图检查 右心室流出道内径 30mm；右心室前壁厚度 5mm右心室内径 20mm；左、右心室内径的比值2；右肺动脉内径18mm或肺动脉干20mm,实验室及其他检查,实验室及其他检查,7、心电图检查：肺型 P 波右室肥大：心电轴右偏+90 重度顺钟向转位：RV1+SV5 1.05mV；右束支传导阻滞及低电压：V1、V2、V3可出现 酷似陈旧性心肌梗死图形,诊断要点（diagnosis）,基础病史临床表现辅助检查鉴别：风心病、冠心病等。,诊断要点（diagnosis）,根据1977年我国修订的
7、“慢性肺心病诊断标准”1、慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变；2、肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现；3、ECG、X线、心电向量图、超声心动图、肺功能或其他检查。,治疗要点（treatment）,一、急性加重期 控制感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和 二氧化碳潴留氧疗 控制心力衰竭利尿剂；正性肌力药；血管扩张药 控制心律失常 抗凝治疗：低分子肝素,控制心衰利尿剂,作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。原则：选用作用轻、短疗程、小剂量的利尿剂。方法：氢氯噻嗪25mg,1-3次/日，氨苯喋啶50-100mg 3次/日，尿量多时加10%KCl 10ml 3次/日，重度而急需
8、利尿者，呋塞米20mg im或po,控制心衰正性肌力药,作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。原则：选用作用快、排泄快、小剂量的利尿剂。方法：毒毛花甙k 0.125-0.25mg,或毛花甙C 0.2-0.4mg加於10%葡萄糖中，缓慢iv。,控制心衰正性肌力药,注意：纠正缺氧，防止低钾。不宜以心率作为衡量应用和疗效考核指征，因为缺氧和感染均可使心率加快指征：感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭病人以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人出现急性左心衰者,控制心衰血管扩张药,作用：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有
9、一定效果。注意：在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用，限制了其应用。,二、缓解期,治疗要点（treatment）,以中西医结合的综合措施为原则防治原发病去除诱发因素，避免或减少急性发作提高机体免疫功能，延缓病情发展。,常用护理诊断、措施,气体交换受损（Impaired gas exchange）与低氧血症、CO2潴留、肺血管阻力增高有关。护理措施：环境与休息病情观察：呼吸状况，呼吸困难类型心理护理：稳定情绪保持呼吸道通畅用药护理：疗效与不良反应氧疗和机械通气护理,常用护理诊断、措施,清理呼吸道无效（Ineffective ai
10、rway clearance）与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。护理措施：环境与休息饮食护理：三高饮食病情观察：咳嗽、咳痰情况促进有效排痰：吸入疗法、胸部叩击、体位 引流、机械吸痰用药护理：疗效与不良反应,常用护理诊断、措施及依据,活动无耐力（Activity intolerance）与缺氧、心功能减退、疲乏有关。护理措施：休息与活动指导 减少体力消耗 病情观察：生命体征、病情变化,常用护理诊断、措施及依据,体液过多（Excessive body fluids）与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关护理措施：皮肤护理：水肿情况、压疮情况营养护理：高纤维素、易消化清淡饮食药物护理,常用护理诊断、措
11、施及依据,潜在并发症：肺性脑病护理措施：病情观察：监测动脉血气分析，观察精 神意识情况休息和安全保护：绝对卧床合理用氧：持续低流量、低浓度吸氧用药护理：遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物疗效和不良反应。,其他护理诊断,营养失调:低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起畏食有关。周围组织灌注量改变 与右心衰竭引起的静脉淤血有关。有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关。潜在并发症 心律失常、休克、消化道出血。,疾病知识指导增强抗病力去除病因和诱因 定期门诊随访,保健指导（Health education）,多数预后不良，病死率约在10%-15%。经积极治疗可以延长寿命，提高病人生活质量。,预后（prognosis）,谢谢！,
