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1、肺结核病人的护理,授 课 内 容,概念,病因与发病机制,临床表现,护理,实验室及其他检查,结核菌素,诊断治疗要点,用药原则,分型,一、概念:,是结核分支杆菌侵入人体引起的肺部慢性传染性疾病。,go,二、流行病学,全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位 每年因结核病死亡人数约200-300万WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态”1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”,二、流行病学,全球疫情全球有三分之一的人（约亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家。,高感染率：全国结核分枝杆菌感染者约5.5亿高患病率
2、：活动性肺结核患病率为367/10万高耐药率：初始为18.6%，获得性耐药率46.5%低递减率：平均年递减率仅为3.2%,我国结核病疫情呈三高一低：,二、流行病学,我国疫情,人型为主要致病菌，少数为牛型，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。,三、病因及发病机制,结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型、非洲型,结核杆菌,多形性：细长稍弯曲两端圆形涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌 生长缓慢，增代时间14-20小时，培养需2-8周才长出菌落,Tubercle bacillus,结核杆菌,三、病因及发病机制,灭菌方法,烈日曝晒2-7h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 1.5%来苏水212
3、h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法,三、病因及发病机制,结核杆菌,菌体成分复杂-类脂质：与结核病的组织坏死，干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关-蛋白质：菌体蛋白是结核菌素的主要成分-多糖类：与血清反应等免疫应答有关,三、病因及发病机制,结核杆菌,传染源:继发性肺结核病人 传播途径:呼吸道传播,咳嗽 含菌飞沫 吐痰 含菌尘土,飞沫传播是肺结核最重要的传播途径,三、病因及发病机制,感染途径,易感人群：自然抵抗力：与肺结核病人密切接触者、免疫抑制剂或滥用药物者、HIV感染者、居住拥挤、老年人、流浪人、经济收入低下者或婴幼儿等 获得性特异性抵抗力：山区及农村居民移居城市易感。,影响传染性的因素 已感染
4、者排出结核分枝杆菌量的多少、空气中结核分枝杆菌微滴的密度、通风情况、接触的密切程度和时间长短以及机体的易感程度等,结核病在人群中的传播,三、病因及发病机制,人感染结核杆菌后是否会发病？,入侵结核菌的数量、毒力 机体免疫力和变态反应高低,结核病发生发展,肺结核的发生与发展,三、病因及发病机制,炎性渗出TB炎症早期或病灶恶化病变组织内菌量多，变态反应强增生菌量较少，机体抵抗力较强典型改变结核结节形成干酪样坏死机体抵抗力，菌量过多，变态反应强烈含菌很多，传染性强,四、肺结核的基本病理改变,起病缓慢，（轻者可无症状）,五、临床表现,结核中毒症状,午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经,呼
5、吸道症状,咳嗽、咳痰、咯血（1/3 1/2）、胸痛，重者可出现呼吸困难,症状,炎性病灶毛细血管扩张；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。,咯血原因,五、临床表现,症状,症状,病变范围小-无体征 病变范围大-患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时有呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音,五、临床表现,体征,1、原发型肺结核 2、血行播散型肺结核 3、继发型肺结核 4、结核性胸膜炎 5、肺外结核 6、菌阴肺结核,五、临床表现,临床分类,1、原发型肺结核,X线胸片为哑铃型阴影，即原发灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。多见于儿童，无症状或症状
6、轻微，多有结核病家庭接触史,2、血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核,3、继发型肺结核,多发生于成人，病程长，易反复肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成、支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出性病变、干酪样病变和愈合性病变共存。X线特点为多态性，好发生于上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。,浸润型肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎慢性纤维空洞性肺结核,继发型肺结核,3、继发型肺结核,浸润型肺结核,浸润渗出性病变和纤维干酪增
7、殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。,3、继发型肺结核,空洞性肺结核,多有干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样的空洞，空洞形态不一。临床症状起伏，表现为发热、咳嗽、咳痰和咳血，痰中常有结核分枝杆菌，为结核病的重要传染源。,3、继发型肺结核,结核球,干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或干酪空洞阻塞性愈合，空洞内干酪物质不能排除，凝成球形的病灶，称“结核球”,3、继发型肺结核,干酪样肺炎,发生于免疫力低下、体质衰弱、大量结核分枝杆菌感染的病人，或有淋巴结支气管瘘。淋巴结中的
8、大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。病灶可呈干酪样坏死、液化，形成空洞，向支气管播散。浸润性肺结核伴大片干酪样坏死时，病情呈急性进展，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状，临床称为干酪性肺炎。,3、继发型肺结核,纤维空洞型肺结核,病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，胸膜粘连，代偿型肺气肿。,3、继发型肺结核,结核性胸膜炎,多见于青壮年，起病缓，发病前多有地热、食欲不振、体重减轻等结核中毒症状。早期胸腔液量少时，胸痛和干咳较明显，胸腔积液大于500ml时，感胸闷，呼吸困难、心悸
9、。,3、继发型肺结核,肺外结核,以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）,肺外结核(颈部淋巴结结核),3、继发型肺结核,六、实验室及其他检查,痰结核分枝杆菌检查：是确诊肺结核、制定化学治疗方案和考核治疗效果的主要依据。痰涂片：抗酸杆菌阳性即可确诊痰培养：更为精确,结核菌素试验取PPD5IU，即0.1ml（在左前臂屈侧上中三分之一处皮内注射形成皮丘，48h72h后测量皮肤硬结直径。,六、实验室及其他检查,结核菌素试验：4mm：59mm（弱阳性，曾经受感染），：1019mm（阳性反应），：20mm或虽20mm但有水泡或淋巴管炎为强阳性反应。,六、实验室及其他检查,阳性：曾有过结核菌感染，不一定
10、正在患病；强阳性，提示活动性肺结核,六、实验室及其他检查,结核菌素试验,阴性无结核菌感染；变态反应前期（结核菌感染后48周内）使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百日咳；严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、结节病、艾滋病等。,六、实验室及其他检查,结核菌素试验,七、治疗要点,抗结核药物治疗（化学治疗）,原则：早期、规律、适量、联合和全程用药。,常用药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素,常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关 发生严重反应应立即停药 有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用,杀菌剂,半杀菌剂,抑菌剂,七、治疗要点,对症治疗 毒性症状严重时,加糖皮质
11、激素,症状减退后逐渐减 量至停药。咯血:小量：对症 中大量：卧床休息 止血药物：垂体后叶素等 纤支镜下止血,手术治疗,八、常见护理诊断,1.遵守治疗方案无效：个人 与缺乏对疾病的认识、缺乏治疗的主动性以及长期化疗和药物的副作用有关2.营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增食欲减退有关3.活动无耐力 与疲劳、营养不良和慢性低热有关4.体温过高 与结核菌感染有关5.气体交换受损 与大量胸腔积液压迫6.潜在并发症：咯血、呼吸衰竭、肺源性心脏病、气胸、窒息,九、护理措施,（一）一般护理1.休息与活动2.饮食护理（1）营养监测（2）饮食选择（3）补充水分（4）增进食欲,九、护理措施,（二）病情观察（三）
12、结核毒性症状及咯血护理 1.结核毒性症状 2.咯血（四）抽液护理（五）用药护理 1.全程督导化疗 2.治疗知识介绍 3.自护能力培养,九、护理措施,（六）心理护理（七）健康指导 1.肺结核的预防 2.生活指导 3.用药指导 4.定期复查,小 结,概念,病因与发病机制,临床表现,护理,实验室及其他检查,结核菌素,诊断治疗要点,用药原则,分型,1、肺结核感染的主要途径是：,A 经消化道B 经皮肤创口C 经血行播散D 经呼吸道E 以上均为主要途径,2、关于原发性肺结核的下列说法哪项是正确的：,A 多见于儿童，预后不良B 多见于成年人，预后佳C 常见的原发病灶不能吸收，极少形成钙化D 多见于儿童，病灶
13、多可形成干酪样坏死E 少数可发展为血行播散型肺结核,3、下列哪项不是肺结核的常见症状：,A 低热、乏力B 盗汗、咳嗽C 咯血D 大量白色粘液丝状痰E 胸痛,4、临床采集痰液检查结核菌的意义是：,A 痰菌阴性即可否定肺结核B 痰菌阴性肯定不存在传染性C 痰菌阳性不是确认肺结核依据D 痰菌阳性提示结核病变存在开放性E 在确认肺结核方面痰结核检查不如X线重要,5、皮内注射OT液后多少小时测量局部皮肤硬结？,A 24小时B 2447小时C 4872小时D 72小时E 72小时均可,6、关于肺结核分类不正确的是：,A 原发性肺结核B 血行播散型肺结核C 浸润型肺结核D 慢性纤维空洞型肺结核E 肺外结核,
14、7、诊断肺结核最可靠的依据是,A X线呈双上肺浸润性改变B 结核的临床中毒症状C 血沉明显增快D 结核菌素试验阳性E 痰中找到结核菌,8、异烟肼的主要副作用是：,A 消化道症状B 过敏反应C 周围神经炎D 高尿酸血症E 球后视神经炎,C,9、利福平的主要副作用是：,A 周围神经炎B 高尿酸血症C 肝功损害和过敏反应D 白细胞减少E 消化道症状,10、肺结核并发大咯血时最危急的并发症是,A 失血性休克B 肺不张C 窒息D 气胸E 导致结核菌向支气管播散,11、抢救大咯血的最重要措施是：,A 高浓度给氧B 根据病情需要以全方位补充血容量C 强有力抗感染D 保持气道通畅E 使用呼吸中枢兴奋剂,12、下列哪种药较少引起肝功能损害：,A 链霉素B 异烟肼C 利福平D 呲嗪酰胺E 对氨基水杨酸钠,16、病例分析：女性，60岁，反复咳嗽、咯血痰15年，近1年来病情加重，同时逐渐发展为呼吸困难。体检：消瘦、气管左移、胸廓下陷，X线检查左上肺见斑片状条索阴影，其间可见透亮区，临床诊断：慢纤洞型肺结核，患者于1小时前突然大声咳嗽后咯血，量约100ml，胸痛、气促、烦躁，喉部有痰鸣音，考虑病人容易出现？针对这种情况需要采取哪些护理措施？,肺结核,continue,Thanks a lot！,
