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1、2013 Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南,韩礼良,概述,2005年Fleischner学会公布了关于肺小结节的处理指南，现在这些标准广泛应用于临床。由于MSCT的广泛应用，多发肺非实性结节的检出率日益增多，基于肺非实性结节这一术语原先的定义和2011年初由国际肺癌研究会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）联合发布的肺腺癌的国际多学科分类标准，结合有关文献，2013年 Fleischner学会制定了6条推荐指南。其中3条是关于孤立性肺非实性结节的，另外3条有关多发肺非实性结节。,肺结节概念,Fleischner学会委员会CT命名：病理定义“small,
2、approximately spherical,circumscribedfocus of abnormal tissue”；放射学定义“round opacity,at least moderately well marginated and no greater than 3.0cm in maximum diameter”。,肺癌？,线样或二维显示纸片样阴影不是结节，也无需随访，即便8mm以上。,M42，外地CT横断面显示混合密度小结节，超高分辨率扫描横断面显示结节分叶状、多结节状、混合密度。,MPR矢状面和冠状面显示病变呈线样，VR显示呈盘状。排除肺癌。,肺结节分类,按密度分3类：实性
3、，非实性（部分实性，单纯磨玻璃灶）。尽管多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却更可能是恶性的。GGO约34是恶性；如果其直径15mm或呈圆形，则恶性可能性增加。部分实性更可能是肺癌，15mm中40-50是肺癌；随直径增加，肺癌可能性增加，尤其其中的实性成分，常常包含了侵袭性腺癌部分(invasive adenocarcinoma)。,肺结节分类,根据病理性质：1.非肿瘤性病变：局灶性炎症，局灶性水肿、出血等。2.肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润腺癌(
4、minimally invasive adenocarcinoma，MIA)、浸润性腺癌等。,Fleischner 肺实性结节处理指南2005,非筛查(偶然)发现的不定性SPN简单处置方式,分类：类(10mm以上)进入详细评价；类(5-10mm)每3-6个月随访；类(5mm以下)每年随访共2年。下述情况不适用上述指南：有或疑诊恶性肿瘤的患者。年轻人，35岁以下罕有肺癌(占不到1%)，对应的辐射危险性则明显高于年长者。这种情况下，单次6-12个月的随访可以考虑。发热不能解释的患者，可以短期复查。,吸烟者肺结节,据文献报道，大多数吸烟者薄层CT都会显示有小结节，Swensen的研究显示最终约71%
5、的上述人群有非钙化肺结节，通常直径7mm以下，大多数是良性的。资料显示，不到1%的5mm以下微小结节(无肿瘤病史者)可能显示恶性表现(如随访2年显示增长或转移)。2005年以前的指南提示CT发现的每一个未定性或不确定(every indeterminate nodule)的非钙化结节都需要至少2年的系列CT随访。,非实性结节分类,根据病灶成分：1.纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodule，pGGN)2.混合磨玻璃结节(mixde ground-glass nodule，mGGN)根据病灶数目：1.单发（孤立）性磨玻璃结节（solitary ground-glass nod
6、ule）2.多发性磨玻璃结节（multiple ground-glass nodule）,肺非实性结节,肺非实性结节=纯磨玻璃密度结节+部分实性结节GGN(磨玻璃密度结节)：肺内局灶性结节状的密度增高影，包括边界清楚和不清的病变，但其密度不足以掩盖经过其中的支气管血管束。,非实性结节的良恶性,毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。5mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生
7、长型。GGN的恶性进展可表现为边缘由光滑逐渐进展为分叶、毛刺和不规则样。,GGN的倍增时间,实质性肺结节（SD）的平均倍增时间为149天，纯磨玻璃结节（pGGN）的平均倍增时间为813天，混合性磨玻璃结节（mGGN）的平均倍增时间为457天。对于实质性肺结节，若随访时间超过2年未见生长，通常考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间长，故随访时间应大于2年。,动态观察GGN的变化,直径：用肺窗测量，测最大病灶层面的最大长径密度：用纵膈窗测定，应取多点的平均值体积：最大横径*最大矢状径*重建层数质量：结节质量=结节体积*结节密度注：1.图像重建层厚和层隔=1.0-1.25mm；2.pG
8、GN内实性成分的含量与其CT密度正相关，故通过测量CT值可以反映病灶的生长变化，即pGGN的CT值每增加100HU，则肿瘤体积增大10%。Zhang L,Yankelevitz D F,Carter D,et al.Internal growth of nonsolid lung nodules:radiologic-pathologic correlationJ.Radiology,2012,263(1):279-286.,2013年Fleischner学会对GGN的随访建议,注：病灶的大小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随
9、访中CT检查应使用相同的低剂量标准，尤其对年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。,2013年Fleischner学会对GGN的随访建议,注：病灶的大小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中CT检查应使用相同的低剂量标准，尤其对年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。,推荐指南一：孤立的、直径5mm的pGGO,1、孤立的、直径5mm的纯GGO不需要随诊。尤其是年老者，因为其在病理上可能是AAH，少数为原位腺癌。扫描层厚必须为1mm以确定其是否为真正的GGO。薄层靶重建是选择方法的
10、共识。纯GGNs平均倍增时间超过3-5年，而且常常没有任何表现。,补充说明：,连续1mm图像是监测微小无症状结节增长的最佳选择，尤其对纯GGNs。避免在层厚图像（通常是5mm）上将实性结节误以为非实性结节。任何大小的纯GGNs，有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南。因为有数据表明，纯GGNs罕见转移灶。,技术条件：薄层1mm,1mm层厚上的GGO才能保证是真正的GGO,厚层与薄层扫描：A：5mm层厚示左肺上叶胸膜下pure GGN；B/C:同层面1mm层厚肺窗及纵膈窗显示结节呈实性，似钙化性肉芽肿。,5mm层厚,1mm层厚,技术条件：薄层1mm,靶成像,靶扫描：小视野，最小层厚。靶重建：更小视
11、野，低通滤过，最小层厚，重叠。靶重建略改善图像质量。靶成像。,单纯放大及靶扫描、靶重建区别,扫描层厚必须为1mm，薄层靶重建是选择方法的共识。,技术条件：薄层靶重建,mIP,1mm,F56，体检,7mm常规CT平扫显示右上叶前段小片状影。,1mm层厚中心层面显示病灶呈混合磨玻璃密度，边界清楚，略见分叶。,MIP 3mm,推荐指南二：孤立的、直径5mm的pGGO,2、孤立的、直径大于5mm的纯GGO，3月后复查，以观察病变是否是否“持续存在”。如持续存在，则每年复查，至少持续3年。病理上为AAH、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。不建议使用抗生素。不推荐CT引导穿刺，阳性率较低。PET检查价值不大。
12、对于病变增大、病变密度增高或实性成分增多等具有恶性特征的病变，应考虑采用胸腔镜下外科楔形切除、肺段或亚段切除，而不是传统的肺叶切除。,补充说明：,随访检查应该包括连续1mm层厚图像，并使用低剂量技术。短期随访的价值：首先，纯GGNs和部分实性结节都可能在短期随访后消失，如病变消失则可以避免患者过长时间的猜疑和焦虑。第二，最初的短期随访还能确保迅速增大的病变得到有效检测。第三，如果在发现病变后，并没有保存其薄层图像，执行短期随访还可继续获得薄层图像作为基线。密切监测其形态学细微变化，强调使用CT长期随访复查，可避免过度诊断和不必要的手术。,随访病灶消失：非特异性感染,随访在良性病变的价值：A/B
13、：分别为5mm及1mm靶重建示右肺上叶局灶性磨玻璃病灶，可见扩张的细支气管（小泡征）及胸膜牵曳征，这种征象强烈提示周围型腺癌。A图中下箭头处示正常肺组织。,非特异性感染,C、D：3月后同一水平5mm及1mm层厚CT扫描，示A和B附近的病灶完全消失，有可能代表性非特异性炎症，C中下箭头新出现淡淡的磨玻璃密度影，与非特异性炎症再次一致。,随访病灶消失,体检CT发现左肺下叶mGGN，3个月后复查CT病灶吸收消散（未经抗炎治疗）。,随访病灶扩大：AIS,CT连续1mm图像扫描：3年的随访病灶逐渐增大。,A:1mm层厚示右肺上叶pGGN;B:20个月后复查示病灶略有增大。术后病理“侵袭性腺癌”。,随访病
14、灶扩大：侵袭性腺癌,随访纯GGNpsGGN：混合型腺癌,一年后随访结果，尽管病灶范围无增大，内见实性结节,随访病灶扩大：粘液性腺癌,通过右下叶同一解剖水平间隔3月1mm层厚连续CT扫描显示病灶由pGGN进展为部分实性结节（psGGN).随后病理证实为粘液性腺癌。,炎性假瘤,F45，手术：炎性假瘤,手术：BAC,体检发现,推荐指南三：孤立的psGGO（mGGO）,3、孤立的部分实性GGNs，特别是实性成分5mm的病变，3个月后复查。发现病变增大或没有变化时，应该考虑其为恶性可能。虽然GGNs病变内实性成分的增多强烈提示病变为浸润性腺癌，但内部实性成分5mm的病变常被证实是AIS或MIA，提示保守
15、处理。如果根治性切除，其生存率100%。大量研究证明，不管结节大小，部分实性GGNs较纯GGNs及实性结节恶性可能性大，因而需要更加积极的诊断。,补充说明：,（1）随访中体积缩小、密度增加的病变也可能是恶性。（2）不推荐CT引导穿刺。（3）对于直径810mm的部分实性GGNs，建议F-FDG PET-CT进一步分析，有利于更准确地评估预后以及优化术前分期。（4）术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除，不推荐肺叶切除。（5）此类结节强调采用连续薄层低剂量CT扫描。,三月后复查,随访病灶体积减小,随访病灶体积减小,连续1mm层厚CT扫描，显示右上叶部分实性密度结节psGGN（或混合密度结节mGGN），实
16、性部分小于5mm，影像学提示MIA，随访两年无变化。,mGGN随访两年无变化：MIA,6个月后复查，GGN中实性结节增大。,随访psGGN实性成分增多：MIA,推荐指南四:多发5mmGGO，推荐2年和4年复查,4、多发散在小于5mm的边缘清晰的GGO，尽管其中任何一个病灶都可能进展为侵袭性腺癌，但其总的可能性不及一个孤立的病灶。应采取比较保守的方案，建议2年及4年后随诊。补充说明：多发微小的GGO病变还应考虑到其他病变的可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎。,最大直径小于5mm的多发散在的GGNs，推荐2年和4年CT复查。,推荐指南五：多发5mm以上GGO且没有主病灶，推荐3月复查,5、多发纯GG
17、O，至少一个病变直径5mm，但没有特别突出的病灶（主病灶），缺乏侵袭性依据，建议保守处理，3月后复查。不变则以后每年复查，且长期随诊，随访至少3年。虽然目前关于孤立性和多发纯GGNs恶性可能性的报道有争议。而且一些研究表明，大的病变更有可能发展成浸润性癌。但随访耽搁的时间并不影响患者的预后，因此无论患者是否有吸烟史，仍推荐每年CT随访，长期监测。,补充说明：,与指南二类似（孤立的、直径5mm的pGGO）：（1）使用一致的CT技术与低剂量连续薄层CT扫描；（2）没有常规使用F-FDG PET-CT的临床指征，尤其是对810mm的病变；（3）没有常规经皮或经支气管肺穿刺活检的临床指征；（4）随访过
18、程中测量技术必须前后统一。,右肺散在多发直径大于5mm的GGNs，但没有主病灶，推荐3月复查，然后每年复查。,多发5mm以上GGO推荐3月复查,推荐指南六：多发且有主病灶的GGO按独立病灶处理,6、有主病灶的多发GGO，且主病灶大于5mm，主病灶按独立病灶处理方式。首次3月复查，若病灶持续存在，建议对较大病灶给予积极处理，尤其是病灶内的实性成分大于5mm者。考虑到多个亚肺叶切除术后患者可长期生存的报道。具有手术指征的多发GGNs的患者，推荐可视胸腔镜下局限性肺楔形切除或肺段切除；肺癌外科手术切除病例，建议每年CT随访监测，至少随访3年以上。极少数患者会新发恶性肿瘤。,补充说明：,与指南三中应用
19、于部分实性GGNs的处理相似。应考虑使用F-FDG PET-CT来进一步确定810mm病变的特征。虽然目前关于主要突出病变的定义不统一，但病灶内实性成分直径5mm的psGGNs，10mm的pGGNs，具有毛刺轮廓、空泡征或网格征的不典型的部分实性结节；pGGNs或内部实性成分直径5mm的部分实性结节，若随访过程中出现病灶增大或密度升高；或者实性结节出现浸润性病灶特征，均要高度怀疑恶性。在外科手术切除病例中，8%22%能发现多原发肺癌，CT筛查中发现腺癌的患者，最多18%为多原发肺癌。,多发GGO但有一个主病灶，主病灶手术病理诊断侵袭性腺癌,M/51，常规扫描，7mm,1mm层厚显示多发GGO，左肺下叶前基底段病灶为主病灶。手术病理为肺腺癌。,同上病例 1mmCT扫描,
