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1、围绝经期综合征,同济医院钟 刚,衰老是一个自然的过程,内 容,围绝经期概述围绝经期病理生理和内分泌的变化临床表现围绝经期的分期和鉴别诊断围绝经期的激素补充治疗,青春期,40岁,最后一次月经,绝经1年,60-65岁,生命停止,绝经前期,绝经后期,围绝经期,绝经过渡期,围绝经期（peri-menopause）概念（WHO）,World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;
2、1996,围绝经期概念,围绝经期,12个月,绝经过渡期,绝经后期,FMP,围绝经期的流行病学研究,World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;1996,世界范围内女性自然绝经年龄为4555岁绝经女性占总人口的比例逐年增加中国是增加最显著的地区之一,人口统计资料（2005）,12.88,合计,0.01,2509,810,3319,95+,0.06,0.03,0.09
3、,11040,4785,15825,90-94,0.21,0.12,0.33,36107,20475,56582,85-89,0.53,0.39,0.92,89978,66132,156110,80-84,0.91,0.80,1.71,154487,135684,290171,75-79,1.36,1.32,2.68,230928,224027,454955,70-74,1.64,1.68,3.32,277929,286166,564095,65-69,1.92,2.02,3.93,325791,342519,668310,60-64,2.62,2.72,5.34,445014,462421,
4、907435,55-59,3.62,3.67,7.28,614170,622759,1236929,50-54,女,男,总数,女,男,总数,年龄,百分比,人口数,绝经人口（2005年）,中国人口总数 1,300,000,00050岁以上所占比例:12.88%绝经人口约:167,440,000,平均绝经年龄 国外：48-51岁 北京：49.43.4岁,Ying Li,Qi Yu,Liangkun Ma,et al.Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factorsduring menopausal t
5、ransition and postmenopause in Beijing city.Maturitas 61(2008)238242,内 容,围绝经期概述围绝经期病理生理和内分泌的变化围绝经期的分期围绝经期的激素补充治疗,围绝经期的病理生理变化,卵巢的改变40岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留残留卵泡对FSH和LH反应逐渐降低，直至完全丧失反应内分泌的变化,World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO techni
6、cal report series 866;1996,妇女一生中卵巢内卵泡数量的变化,孕周,出生,绝经,青春期,数目（百万,卵原细胞,卵母细胞,卵原细胞的发生,生理和绝经期卵巢,窦状卵泡,原始卵泡,次级卵泡,排卵前卵泡,排出的卵子,初级卵泡,残余卵巢组织,围绝经期的内分泌变化,垂体激素FSH：波动性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素：波动性下降雄激素：总睾酮基本不变,游离睾酮指数上升,绝经前后激素水平的对比,Burger HG.Medicin 2006;34(1):27-30,FSH,LH,雌二醇,雌酮,孕酮,绝经前,绝经
7、后,自围绝经期开始雌激素水平下降,雌激素,雌激素,绝经前后激素水平的对比,FSH 与症状的相关性比E2水平好FSH 15-20一般排除更年期症状 E2 50 与骨质丢失有关,孕激素,由于排卵能力下降，很少或基本没有黄体形成分泌孕激素的时间显著减少无排卵性功血子宫内膜病变,围绝经期的本质,卵巢储备下降加速,生殖激素波动性变化,绝经症状逐渐出现,生育能力下降,卵巢功能逐渐动态衰退,月经出血模式改变,慢性疾病危险性上升,围绝经期分期（STRAW分期系统）,FSH,FSH,FSH,正常 FSH,内分泌,最后一次月经期（FMP）0,无,闭经12月,跃过2个周期和闭经期（60天）,周期长度改变（与正常周期
8、相差7天）,规律,从可变到规律,月经周期,直至死亡,b4年,a1年,可变,可变,持续时间,围绝经期,晚期,早期*,晚期*,早期,晚期,峰期,早期,绝经期,绝经过渡期,生育期,名称,2,1,1,2,3,4,5,期别,*可有突出的血管运动症状,Stages of Reproductive Aging Workshop.Menopause 2001.,围绝经期分期（初步共识）,FSH,FSH,FSH,正常 FSH,内分泌,最后一次月经期（FMP）0,无,闭经12月,跃过2个周期和闭经期（60天）,2次周期长度改变（与正常周期相差7天）,规律,从可变到规律,月经周期,直至死亡,b4年,a1年,可变,可
9、变,持续时间,围绝经期,晚期,早期*,晚期*,早期,晚期,峰期,早期,绝经期,绝经过渡期,生育期,名称,2,1,1,2,3,4,5,期别,*可有突出的血管运动症状,围绝经期,月经紊乱,骨质疏松,泌尿生殖道及皮肤萎缩,血脂改变、心血管疾病,FMP,40岁,血管舒缩症状,绝经后一年,围绝经期临床表现,围绝经期临床表现,异常子宫出血血管舒缩症状性功能降低、抑郁月经前期综合征(PMS?)和乳房疼痛阴道干燥/性交困难围绝经期尿失禁高雄血症？其他,骨质疏松和骨折血脂升高和心脑血管疾病老年痴呆,近期表现,长期后果,World Health Organization.Research on the menop
10、ause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;1996,诊断与鉴别诊断,诊断-病史：-体格检查：全身及妇科检查-辅助检查：FSH、LH、E2-诊断 超声：排除妇科疾病 分段诊刮及子宫内膜病理检查-排除子宫内膜病变 影像学：骨密度测定：排除骨质疏松,鉴别诊断-心血管疾病-泌尿生殖器官器质性病变-精神疾病-甲状腺疾病,围绝经期综合征症状复杂，对其主要症状应予正确估计，并能对器质性病变及早予以鉴别诊断,二起二落,1940,1950,1960,1970,1980,1
11、990,2000,2010,激素的应用,ET,HRT,HERS,HERS II,MWS,时间窗,Salpeter S R et al.t J Gen Intern Med 2004;19:791-804.,时间窗,时间窗：何时一级预防？,几种常见雌激素制剂的比较,性激素在妇产科临床的应用-性激素应用模式,单雌激素雌、孕激素复合-序贯合用：模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素1014天。-联合并用：每日合并应用雌、孕激素。单孕激素选择性组织特异性雌激素受体调节剂，即替勃龙，每日连续应用。,孕激素补充疗法,单纯雌激素补充疗法,雌孕激素周期序贯疗法,1天,28天,14天,11天,雌孕激素
12、连续序贯疗法,雌孕激素连续联合疗法,24天,MPA10mg/d 5d,EV 1mg/d,EV 1mg/d,MPA4-6mg/d 10-14d,MPA4-6mg/d 14d,EV 1mg/d,EV 1mg/d,MPA2-4mg/d,21天,性激素在妇产科临床的应用-性激素应用模式,围绝经期治疗方案选择原则,4,雌孕激素合并治疗,治疗方案选择原则,1,单用孕激素,围绝经期首选治疗周期使用，用于调整围绝经早期卵巢衰退过程中出现的月经问题,治疗方案选择原则,2,单用雌激素,戊酸雌二醇片(补佳乐)12 mg/d结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d连续应用,适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇
13、女,治疗方案选择原则,3,雌孕激素周期治疗,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，且单用孕激素不能缓解，或单用孕激素不能撤退出血者,雌孕激素周期治疗复方制剂克龄蒙芬吗通雌孕激素周期治疗,4,口服避孕药,治疗方案选择原则,适用于尚未绝经，有避孕要求，月经不规律者,国际绝经协会（IMS）对绝经后激素治疗和中年女性健康预防策略的最新建议Climacteric 2011;14:30220,指导原则,HRT应该是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略(包括关于饮食、运动、戒烟和限酒)中的一部分。在没有明确应用适应症时，如雌激素不足导致的明显症状和身体反应，不建议使用HRT。绝经后HRT不是一个给予标准女性的单
14、一的疗法。HRT必须根据临床症状，预防疾病的需要，个人及家族病史，相关试验室检查，女性的偏好和期望做到个体化治疗。,指导原则,45岁以前，尤其是40岁以前，自然发生的或医源性导致绝经的妇女，是心血管疾病和骨质疏松症症的高危人群，并易于发生情感问题和痴呆。应用HRT可能可以减轻这些风险，但是这方面的证据还是有限的。HRT可以减轻绝经症状和保持骨密度，建议至少一直用到平均的绝经年龄。,过早绝经,指导原则,没有理由强制性限制HRT使用时限。是否继续HRT治疗取决于具有充分知情权的医患双方的审慎决定，并视患者特殊的目的或对后续的风险与收益的客观评估而定。只要女性能够获得症状的改善，并且了解自身情况及治
15、疗可能带来的风险，就可以选择HRT。她们也可以有几年时间中断HRT，但绝经症状可能会持续多年，她们应该给予最低有效的治疗剂量。,治疗的时间,指导原则,HRT的用药量应该控制在最低有效量。与之前广泛应用剂量相比剂量更低的HRT治疗，可以有效减轻绝大部分女性绝经症状并且维持生存质量。低剂量HRT在骨折，癌症风险和心血管应用方面上的长期数据还是欠缺的。,剂量,指导原则,HRT的安全性很大程度上取决于年龄。围绝经期女性使用HRT的风险收益情况是与年龄更大妇女使用HRT不同的。,年龄因素,年龄小于60岁的女性不应过度关注HRT的安全性问题。新的数据和对以往研究结果根据妇女年龄重新分析表明，对绝大多数女性
16、，有明确指征情况下，在绝经的前几年便开始HRT，则潜在益处比潜在风险要多。,安全性考虑,指导原则,总体来说，在有子宫的所有妇女中，全身系统雌激素治疗中应该加入孕激素，以防止子宫内膜增生或是内膜癌。用于缓解泌尿生殖道萎缩的低剂量阴道雌激素治疗，可被全身吸收，但雌激素还达不到刺激内膜的水平，所以无需同时给予孕激素。,孕激素类，使用原因,指导原则,WHI和其他研究强烈建议是HRT的孕激素成分而不是雌激素对乳腺癌的发生更重要。所以出于安全考虑而将孕激素的剂量降至最低的做法是审慎的，在不久的将来，孕激素也许会被SERMs替代，这种方法不会对乳腺产生副作用，但同时抑制内膜的增生。,孕激素类，安全性考虑,H
17、RT与不良反应,不同国家的乳腺癌发病率不尽相同，因此现有的数据并不是适用所有地区。乳腺癌与绝经后HRT的相关性程度还存在很大争议。女性应当放心的是到与HRT有关的可能增加的乳腺癌风险是很小的（少于每年0.1%，或者说是发生率小于每年每1000人中有一人），并小于由生活方式因素如肥胖，酗酒所带来的风险。,乳腺癌,国际绝经学会(IMS)(2007),关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）,IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2
18、007:10:181-194WHO 1998 医学科学国际组织顾问委员会,HRT与不良反应,来自WHI的随机对照数据显示，初次使用HRT的患者中在5-7年内不会增加乳腺癌风险。来自于WHI和护士健康研究的数据表明：分别给予长期的单一雌激素治疗7年或15年，不会增加北美女性的乳腺癌风险。最近的欧洲观察性研究提示5年后风险是会增加的。,乳腺癌,HRT的优点和潜在严重不良反应,HRT仍然是治疗血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩最有效的方法其他绝经相关关节和肌肉痛，情绪波动，睡眠障碍和性功能异常（如性欲减低）可以在HRT治疗期间改善。,优点,潜在严重不良反应,绝经后激素应用的风险研究主要集中在乳腺癌和子宫内膜癌，静脉血栓（肺栓塞或深静脉栓塞），卒中和冠脉事件。,谢 谢！,谢谢！,
