《第二季全院医疗保险质量分析报告免费下载.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第二季全院医疗保险质量分析报告免费下载.ppt（33页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、2012年第二季全院医疗保险质量分析报告,2012年8月7日,一、2012年第二季度全院医疗保险门诊、住院费用分析及控制。二、门诊处方、治疗单、病历存在的违规情况反馈。三、针对2012年版协议书指标的调整及变动，要求各科室根据规定作出相应调整。,基本医疗保险医院门诊业务量走势图（包括家庭/少儿道）（统计时间：201204-201206）,4-6月份基本医疗保险门诊的业务量、经济量在4月份达到峰值后，5、6月份逐渐回落，同比4月份，5月份费用合计、医保记账、现金、人次分别下降7.53%、6.72%、12.50%，3.63%；同比5月份，6月份费用合计、医保记账、现金、人次分别下降5.06%、5.
2、26%、3.72%、4.83%。,门诊,基本医疗保险医院门诊经济量走势图（包括家庭/少儿道）（统计时间：201204-201206）,基本医疗保险医院门诊主要结算经济量走势表（包括家庭/少儿道）（统计时间：201204-201206）,基本医疗保险医院门诊主要结算业务量走势表（包括家庭/少儿道）（统计时间：201204-201206）,4-6月份基本医疗保险门诊的业务量、经济量在4月份达到峰值后，5、6月份逐渐回落，同比4月份，5月份化验费、检验费、中草药费、特殊检查费分别下降11.85%、14.01%、2.57%、6.83%、22.68%，西药费用、中成药费分别上3.09%、23.80%；同
3、5月份，6月份化验费、西药费、治疗费分别下降4.94%、下降25.94%、17.60%，检查费、中草药费、中成药费、特殊检查费分别上涨1.07%、11.35%、2.97%、8.86%。,基本医疗保门诊平均费用：107.91元；,第一、第二季度门诊主要结算项目平费用及占总费用比例对比,第一、第二季度门诊主要结算项目业务量与经营量的对比,生育医疗门诊经济量走势图（统计时间：201204-201206）,生育医疗门诊业务量走势图（统计时间：201204-201206）,4-6月份生育医疗保险门诊的业务量、经济量稳步增长，同比4月份，5月份费用合计、医保记账、现金、人次分别上涨17.68%、17.62
4、%、30.32%、17.68%；同比5月份，6月份费用合计、医保记账、现金、人次分别上涨8.30%、8.28%、11.58%、10.58%。,生育医疗门诊门诊结算项目表（统计时间：2012年第二季度）,生育医疗保险门诊单体平均费用：62.59元；,4-6月份生育医疗保险门诊的业务量、经济量稳步增长，同比4月份，5月份检查费、化验费、其他费用分别上涨15.52%、22.04%、17.63%；同比5月份，6月份检查、化验费、其他费用分别上涨10.52%、3.48%、10.81%。,生育医疗保险医院门诊主要结算经济量走势表（统计时间：201204-201206）,生育医疗保险医院门诊主要结算业务量走
5、势表（统计时间：201204-201206）,1、检查费、化验分别同比第一季度下降1.19%、1.5%；2、检验、化验、业务量、经济量都增长明显，业务量同比第一季度分别上涨54.64%、66.29%；经济同比第一季度分别上涨66.29%、56.58%。,第一、第二季度门诊主要结算项目平费用及占总费用比例对比,第一、第二季度门诊主要结算项目业务量与经营量的对比,住院,第二季度普通医疗保险住院平均费用合计3181.95元、平均医保费用合计3127.33元、平均医保记账2537.99元、平均医保现金589.35元、平均自费54.61元、自费率1.72%，住院人数144人次。,第二度普通医疗保险住院费
6、用结构表,第二季度为了控制住院超标情况，将部分住院常规检查放到门诊检查，放松了对轻病入院的收住标准，一方面有效控制了费用，4、5、6月未出现超标的情况，但另一方面住院病人中低于偿付标准3214元比例达到66.89%，超3倍费用（9642元）没有。住院病人费用结构中轻、中、重病种的区分度出现严重的比例失调。在签订的2012年协议书中，社保局加大了对住院低费用部分病人的控制，对低于普通住院次均医保偿付标准30%（即3299元）不能超过11%，按新订协议普通住院次均医保偿付标准对2012年1-6月的所有普通住院人进行了模拟测算，详见下表：,以普通医疗保险住院偿付标准3214元为基数倍,2012年1-
7、6月份普通医疗保险住院费用结构表,经测算，2012年1-6月期间，普通医疗保险住院共有254人，其中超3倍人数没有，超2倍到3倍人为5人，占1.97%，超1.5倍到2倍人数46人，占18.11%，超1倍到1.5倍人数17人，占6.69%，小于3299元人数为186人，占73.22%。根据协议规定该部住院分人数占总住院人数的比例不能超过11%，即28人，超标准低费用住院人次为158人，也就是说158人次超标准低费用住院人次，社保局是不予偿付，不偿付总金额=总住院医保合计费用/总住院人次X158人。本次协议普通医疗保险住院次均住院标准是按三级专科医院标准来制定，但跟统计我院普通医疗保险住院病人为妇
8、科、产科病人、乳腺科，绝大部分病种以妇科为常见基础病种多见，产科偶见保胎等疾病，涉及精病种数量明显不足。对2012年1-6月妇科所有病种的名称、数量、平均费用进行统计，详见下表：,以普通医疗保险住院偿付标准4713元为基数倍,措施：一、提高收住院标准，对于能在门诊治疗的疾病尽量安排在门诊治疗，避免轻病入院，医疗保险普通住院要求至少住满三天；二、把控好十日内再入院病人的入院指征；三、加大精病种收住院比例；四、普通住院取消深远东医字201218号-社会医疗保险门诊、住院管理办法，将检查、化验项目放回住院；五、增加其他科室，如乳腺外科、成人外科的搭建，以弥补现阶段单科室病种过于单一的情况；六、科室可
9、适当增加精病种收住入院，病例数数在一年内达到超普通住院次均偿付标准2倍以上（即9426元）30例，可申请病种住院偿付标准；七、科室在不违反医疗常规和物价规定的前提下申请新增检查、治疗或其他等项目。（自费和医疗保险都要涉及）,第二季度生育医疗保险住院情况分析,第二季度生育医疗住院病人平均费用合计3711.93元、平均医保费用合计3567.75元、平均医保记账3567.75元、平均医保现金0元、平均自费144.18元、自费率3.88%，住院人数566人。新签订协议后，新偿付标准3700元，能满足目前产科的实际需要，但产科需要在自费方面加大开发。,第二季度产科费用结构分布较为合理，主要分布在1000
10、元到超2倍之间，超3倍以上很少，说明目前产科主要还是以基本分娩为主，合并并发症相对较少。,第二度生育医疗保险住院费用结构表,以生育医疗保险住院偿付标准2600元为基数倍,第二季度，产科合计分娩总例数566例，其中顺产分娩例数167例，占29.51%，平均费用2231.75元，无痛分娩例数111例，占19.61%，剖宫产分娩例数288例，占50.88%，剖宫产率偏高。,第二季度顺产、无痛分娩、剖宫产情况分析表,措施：一、提高收住院标准，对于能在门诊治疗的疾病尽量安排在门诊治疗，避免轻病入院，医疗保险普通住院要求至少住满三天；二、把控好十日内再入院病人的入院指征；三、继续沿用普通住院深远东医字20
11、1218号-社会医疗保险门诊、住院管理办法，检查、化验项目按要求下放门诊；四、科室在不违反医疗常规和物价规定的前提下申请新增检查、治疗或其他等项目。（自费和医疗保险都要涉及）。,第二季度少儿医疗保险住院情况分析,以少儿医疗保险住院偿付标准2000元为基数倍,第二季度儿科住院病人平均费用合计2293.84元、平均医保费用合2236.76元、平均医保记账1728.80元、平均医保现金507.96元、平均自费57.09元、次均超标费用236.76元，次均超标率11.80%，自费率2.85%，住院人数229人。新签订协议后，新偿付标准3400元，能满足目前儿科的实际需要，但儿科需要在自费方面加大开发。
12、,第二度少儿医疗保险住院费用结构表,第二季度为了控制住院超标情况，将部分住院常规检查放到门诊检查，放松了对轻病入院的收住标准，一方面有效控制了费用，4、5、6月超标的情况较前有所缓解，超3倍费用（6000元）5例，占2.18%。住院病人费用结构中轻、中、重病种的区分度出现严重的比例失调。在签订的2012年协议书中，少儿医疗保险次均住院标准为3400元，有了大幅度提高，但目前儿内科和新生儿科基础病种单一，缺少精病种。对2012年1-6月儿科所有病种的名称、数量、平均费用进行统计，详见下表：,措施：一、提高收住院标准，对于能在门诊治疗的疾病尽量安排在门诊治疗，避免轻病入院，医疗保险普通住院要求至少
13、住满三天；二、把控好十日内再入院病人的入院指征；三、加大精病种收住院比例；四、普通住院取消深远东医字201218号-社会医疗保险门诊、住院管理办法，将检查、化验项目放回住院；五、增加其他科室，如儿外科的搭建，以弥补现阶段单科室病种过于单一的情况；六、科室可适当增加精病种收住入院，病例数数在一年内达到超少儿医疗保险住院次均偿付标准2倍以上（即6800元）30例，可申请病种住院偿付标准；七、科室在不违反医疗常规和物价规定的前提下申请新增检查、治疗或其他等项目。（自费和医疗保险都要涉及）,门诊,诊断、病历摘要、检查部位、目的均缺,缺诊断,缺诊断,未盖章,门诊处方、治疗单、报告单：1、出现缺项、漏项，
14、B超单和X线申请违规情况明显；2、口腔科表格式处方出现缺医保卡号、诊断的情况（表格处方在设计上未有标识，如医保卡号、诊断），个别医生未变更，在冠签处未有已变更医生冠签；3、个别处方自费和医保药品未分开；,住院,2012年版协议指标解读：门诊特检费用实行年度总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括 门20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（门诊特检费用标准）。门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。诊特检费用标准为1.1元/人次。（多普勒血流图TCD）住门比：0.013。住院普通住院次均医保费用标准（妇科）：2010年 2012年 增长率3214
15、元 4713元 46.63%生育住院次均医保费用标准（产科）：2010年 2012年 增长率2600元 3700元 42.31%少儿住院次均医保费用标准（儿科）：2010年 2012年 增长率 2000元 3400元 70%,所有社会医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的18%以内。即：普通住院目录外费用：848.34元；生育住院目录外费用：666元；少儿住院目录外费用：612元。住院人次全年支付住院人次全年标准住院人次-超过低费用住院标准人次-十日内重复住院违规人次住院病例中，费用低于及等于住院次均总医保费用标准30%的，为住院低费用群，其人次占乙方住院总人次的比例标准为11%。年终总算时，低费用住院人次所占比例超过标准的人次不纳入年度住院次均医保总费用结算。实施药品零加成以后，门诊新增诊金标准为23元，住院床日新增诊查费标准 15元。,谢谢！,
