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1、2010年 7月护 理 质 量 分 析,质 改 部,6月份质量问题改进措施有效性跟踪情况 1、方法：1）访谈 2）现场查看 3）查阅记录,2、效果各项措施在临床得到较好落实，效果评估如下：,病房终末消毒等较前改善，未发现两个病人药物同放一个药格现象；术后并发症防护措施落实到位，访谈病人感到满意。,主要评估内容,各项内容合格率,一、专科护理和危重病护理,危重病人跌倒预防管理：1、入院时跌倒评分与病情不符。2、服用影响意识或活动的药物后未及时评估跌倒评分。3、跌倒高危病人床头刹车未刹牢，防跌倒宣教未落实。4、高危病人床头缺“谨防跌倒”、“绝对卧床”等警示牌。压疮管理：1、压疮高危病人预防压疮措施未
2、实施。,部分病人转床后床头警示牌未及时转移！针对高危病人需每日检查并床头交接！,二、基础护理,肝素封管液备用管理欠规范：备用超过4小时的针筒未及时处理。,三、护理书写,2010年7月上报护理警讯13起,护理警讯片区分布,护理警讯时间分布,项目分享：患者跌倒事件1+3改进 项目组长：沈超君,问题陈述:2010年7月17日早上约5点，26床患者杨仙妹到护士站抽血，在病房门口正好踩在洗洁精水（保洁员拖地前洒在地上）不慎摔倒，臀部着地起不来。护士闻声立马跟患者家属一起把患者扶回房间躺好，进一步检查提示患者腰部软组织挫伤。,原因分析,确定要因护士违反抽血操作流程保洁员拖地前往地上洒洗洁精水走廊灯光偏暗护
3、士不熟悉走廊电灯开关位置,培训、指导保洁员,示范走廊开关位置,改进后：,护士到床边抽血,保洁员在用干拖把清洁地面、防滑告示牌应用,分享,项目分享：出院带药发错事件改进 项目组长：陈姬雅,问题陈述:7月14日发生出院带药错发事件。回顾2010年上半年也曾多次存在错发出院带药的安全隐患，影响病人的治疗和满意率。与患者安全目标管理要求不符，需要立即进行整改。,原因分析：项目组成员从人、机、法、料、环、测6个方面去寻找导致错发药的可能原因,确定要因药物混放未双人核对中午发放出院时间匆促。,制定一套制度或流程,1、针对药物混放的改进措施设立出院带药相对独立的放置框；今日出院带药与明日出院带药分别放置；与
4、药房沟通避免多份出院带药捆绑一起.2、针对未双人核对的改正措施实施首席护士与辅助护士双人核对出院带药制度；核对时统一与医嘱记录单或病人出院小结进行核对；如病人手述未完毕，首席护士下班前认真核对并口头交班。3、针对中午发放的改进措施无特别情况不得中午发放出院带药，要求首席护士完成出院带药发放后下班；如遇特殊情况与本班辅助护士做好交接班；禁止同一时间、同一地点、带多份出院带药到病房发放；在执行药物发放避免第二个操作，如换瓶等。4、针对出院时间匆促的改进措施科内提倡今开明日出院，便于提前准备；如今天出院，医生办理在先出院后住院；首席护士做好相关宣教，告诉病人大概出院时间，避免催促；发放出院宣教单，让
5、病人及家属掌握出院办理流程。,分享一批人,效果检验:认真实施计划措施，7月份至今无此类事件发生，医生今开明日出院的意识加强，不存在出院带药混放的现象。标准化和分享：通过项目改进，完善科室出院带药发放标准化流程和规范：出院带药实施双人核对、专人负责；出院带药专框放置；医生出院办理流程优化流畅。,实施改进措施（专科和危重病护理）,跌倒管理自查表,用于临床管理中自我检查，以了解跌倒高危病人防范措施落实情况,实施改进措施（基础护理）,实施改进措施（护理书写）,护理书写中应注意的几个问题,医护一致实事求是以时点记录为主,侵权责任法第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员对客观病历资料有按照规定填写并妥善保
6、管的义务；医疗机构有根据患者要求提供查阅、复制的义务。”对于这些病历资料，首先，医疗机构不能隐匿；其次，医疗机构必须要按照规定填写；再次，医疗机构必须妥善保管；最后，在患者提出要求的时候，医疗机构必须向患者提供查阅、复制服务。医疗机构不履行这些义务，就是过错。有过错、有损害，就应承担赔偿责任。这些客观病历包括：住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。侵权责任法第五十八条规定：“医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料，患者因此受到损害的，推定医疗机构有过错。”今后，凡医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及
7、伪造、篡改或者销毁病历资料，而患者在诊疗中受到损害的，法院就可以直接推定医疗机构有过错，并判决医疗机构承担责任。,书写表达要求,病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。应当注意：不能太潦草,常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。,书写文字要求,病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。患者姓名书写正确。,患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦：,书写修改,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,正确修改例：.注意有无 溃疡 出血.错误修改例：.注意有无 出血.,Thank You!,
