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1、新生儿早产儿氧疗,王亚民,呼吸治疗技术,1、一般吸氧；2、持续气道正压呼吸（CPAP）；3、常频机械通气；4、高频通气（HFO）；5、体外膜肺（ECMO）；6、肺表面活性物质（PS）；7、吸入一氧化氮（NO）。,新生儿氧疗的不良反应,氧是气体药物，过量也会有不良反应：1、支气管肺发育不良症（BPD）；2、早产儿视网膜病（ROP）；3、神经系统损伤；4、其他。,一、氧对组织细胞的损伤,1、氧自由基的损伤作用 在高氧作用下，尤其是缺氧后吸高浓度氧，组织细胞产生大量氧自由基，如超氧阴离子（O2-）、过氧化氢（H2O2）、羟自由基（HO-）等 新生儿清除氧自由基的能力比较差。氧自由基与细胞膜的多聚不饱
2、和脂肪酸发生反应，破坏细胞膜结构，抑制细胞酶系统，破坏蛋白质和核酸结构，导致细胞死亡,一、氧对组织细胞的损伤,2、细胞凋亡 氧损伤导致细胞死亡有多种方式，既有凋亡途径，也有非凋亡方式，导致细胞死亡的机理非常复杂,二、氧对肺的损伤,肺是氧损伤的重要靶器官；长时间吸入高浓度氧可发生肺损伤；根据病情不同可分为急性肺损伤、慢性肺损伤。,二、氧对肺的损伤,1、急性肺损伤短时间、较高浓度氧，大量炎症细胞浸润，释放细胞因子，导致肺损伤；主要病理：肺水肿、肺出血、炎症细胞浸润、毛细血管基底膜变薄、内皮变性、线粒体肿胀；轻者：表现不明显，常被原发病所掩盖；重者：表现为ARDS。,二、氧对肺的损伤,间质水肿和中性
3、粒细胞浸润：,二、氧对肺的损伤,2、慢性肺损伤出生不久机械通气和高浓度氧治疗后，在生后28天仍依赖吸氧，肺功能异常；机械通气、MS应用及早产儿管理技术提高早产儿存活率大大提高；CLD发生率也呈增加趋势，在早产儿NRDS中，CLD发生率达2030%,SaO2 水平与BPD和ROP的发生率（A seven center survey）,SaO2 95%n=802Survival 83%BPD*27%ROP III/IV10%ROP surgery 4%,SaO2 95%n=74276%p 0.00153%p 0.001 29%p 0.00112%p 0.001,Sun et al Pediatr
4、ResA 2002,*oxygen requiremnt at 36 weeks of postconceptional age,四、氧对神经系统的损伤,1、氧自由基损伤脑代谢旺盛、耗氧量大，高氧易产生氧自由基，脑组织含有丰富的不饱和脂肪酸，易被氧化；神经细胞含有大量的溶酶体，溶酶体被氧自由基破坏后，导致细胞死亡；因此中枢神经系统易发生高氧损伤。,四、神经系统损伤,2、由于血脑屏障和脑血流的自动调节作用，及脑组织利用氧的速度快，常压氧不易导致神经细胞损伤，但常压氧可导致脑血管损伤3、在高压氧（HBO）下氧在血中的溶解速度显著加快，弥散到脑组织的氧大大增加，故在高压氧下神经细胞最容易受损伤。高压
5、氧可引起选择性神经元死亡，常累及视前区、黑质、白质等,四、神经系统损伤,4、新生儿氧疗神经系统不良反应的临床表现：主要为颅内压增高、惊厥、昏迷；严重者留有后遗症。,五、早产儿氧疗与ROP,早产儿氧疗与ROP的关系,、对氧的敏感性；、吸氧浓度；、动脉血氧分压；、吸氧时间；、吸氧方式；、其他相关因素。.,一、对氧的敏感性,1、胎龄和出生体重 胎龄和出生体重越小，对氧越敏感；胎龄 32 w 出生体重 1500g 28w,1000g 发生率显著增加；这是发生ROP的根本内在因素！,出生体重与ROP发生率 出生体重(g)ROP发生率(%)750 90 750 999 78.2 1000 1250 46.
6、9,出生体重与ROP严重程度 出生体重(g)III IV期发生率(%)1500 0,出生体重与ROP严重程度 出生体重(g)II V期发生率(%)750 56 750 1000 42 1001 1250 33 1251 1750 14,胎龄与ROP发生率 胎龄()ROP发生率(%)27 83.4 2831 55.3 32 29.5,胎龄与ROP严重程度 胎龄（w)III IV期发生率(%)25 56.2 26 28 21.4 29 30 5 31 0,对氧的敏感性,4099例 1251g，68.5%；2237例 1000g，81.6%；3821例 32w，68.5%。,对氧的敏感性,2、个体差
7、异 种族、基因：白人ROP的发生率比黑人高，病情重：Tadesse等研究，高加索人3期ROP发生率明显 高于非洲美国人，46.7%vs 23.5%，p0.02 Tadesse M,et al.Biol Neonate.2002;81:86-90,二、吸入氧浓度,吸入氧浓度越高，ROP发生率越高；但目前很难有一个明确的氧浓度界限；一般认为FiO2 40%ROP发生率明显增加。,四、吸氧时间,吸氧时间越长，ROP的发病率越高：王颖等报告一组早产低体重儿 平均氧疗时间：无ROP组：6.76.2天 有ROP组：112.57.3天 王颖，等.中国实用儿科杂志,1995,10:103,吸氧时间,郭异珍等报
8、告：一组早产低体重儿 平均氧疗时间：无ROP组：天 有ROP组：天 郭异珍,等.中华儿科杂志,1997,35:649,吸氧时间,Mittal等报告253例超低出生体重儿平均吸氧时间：无ROP组：3930天有ROP组：6944天 P0.0001 Mittal M et al.Pediatrics.1998;101(4):654-7,五、氧疗方式,1、普通吸氧 头罩、鼻导管、暖箱，ROP发生率比较机械通气低 病情相对较轻,氧疗方式,CPAP、机械通气吸氧；病情重，吸氧时间较长；ROP发生率比普通吸氧高。,如何合理用氧,一、氧疗指征,1、减少氧疗机会积极治疗早产儿各种合并症如：肺部感染，清理呼吸道减
9、少用氧机会,一、氧疗指征,、严格掌握 85%？卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南临床上有呼吸窘迫的表现，吸空气时 PaO2 50 mmHg，或TcSO2 85%,二、氧疗方式,1、一般吸氧；头罩吸氧；暖箱吸氧；鼻导管吸氧。,二、氧疗方式,新生儿吸氧必须使用空氧混合！,（二）氧疗方式,空氧混合装置：1、呼吸机空氧混合：空气压缩泵；2、头罩空氧混合：头罩+空氧混合仪；3、墙壁空氧混合：中心供氧和空气+空氧混合仪。,二、氧疗方式,墙壁空氧混合是最好的办法！中心供氧和空气+空氧混合仪,鸽子牌空氧混合器,低流量氧气表,低流量氧气表,二、氧疗方式,2、CPAP空气压缩泵，空氧混合；可以调节吸入氧浓度
10、。,二、氧疗方式,3、呼吸机空氧混合：空气压缩泵,三、严格控制吸入氧浓度,低浓度氧：40%，早产儿 30%；中浓度氧：40-59%；高浓度氧：60%；肺部病变重，FiO2高，血氧不一定高；肺部病变较轻，FiO2不高，血氧也会高。,三、严格控制吸入氧浓度,如TcSO2在正常范围，尽可能调低FiO2：PaO2维持在5080mmHg；或TcSO2 8893即可；不能超过95%。,机械通气指征,当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度（FiO2）0.5时，PaO260mmHg；有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。,四、控制吸氧时间,积极治疗原发病、合并症；尽可能早撤离呼吸机、停止吸氧；缩短吸氧时间
11、。,五、监测血氧饱和度或血气,新生儿吸氧必须监测：如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗；调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。,五、监测血氧饱和度或血气,TcSO2(%)PaO2(mmHg)72 40 83 50 89 60 92 70 95 80,注意事项,严控指征：无窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧；对呼吸暂停要找病因，必要时间断吸氧；密切监测：FiO2、PaO2或TcSO2；在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO2 5080 mmHg，TcSO29095；在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2；如对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，调整治疗方案。,注意事项,要告知：-入院告知-早产儿血管不成熟的特点、早产儿 用氧的必要性和可能的危害性；-出院告知-凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后46周或矫正胎龄3234周时进行眼科 ROP筛查，以早期发现，早期治疗。必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。做好记录。,谢谢！,
