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1、甲基强的松龙在骨科治疗中的应用,内容,甲强龙在脊柱手术中的应用大剂量甲强龙冲击治疗的安全性评估,MP的药理作用,抑制SCI后脂质过氧化的程度减轻SCI后损伤部位脊髓血流量下降的程度提高SCI后Na+-K+ATP酶的活性支持SCI后的能量代谢5.减少局部乳酸含量，提高丙酮酸含量6.抑制Ca+内流，减轻纤维蛋白的降解7.抑制中性粒细胞和巨噬细胞向损伤部位的浸润8.抑制损伤后炎症介质及炎症性细胞因子的产生,内容,甲强龙在脊柱手术中的应用大剂量甲强龙冲击治疗的安全性评估,1、减轻脊髓和神经根细胞膜水肿2、抑制神经细胞膜和轴突、树突的脂质过氧化进程3、抑制一般性炎症反应和作用4、间接改善局部血液循环5、
2、抑制细胞的凋亡6、减轻再灌注损伤,MP在脊柱非创伤性疾患中应用的理论依据,常见的脊柱非创伤性疾患,1、慢性压迫性颈脊髓病2、胸椎管狭窄症3、腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症4、脊柱肿瘤 5、脊柱结核,MP应用现状及方法,指征：1.脊髓或神经严重受压者 2.术中或术后可疑有神经系统损伤3.脊柱手术后对脊髓水肿的治疗 方法：1.术中或术后可疑有神经系统损伤时，按照NASCIS II方案应用MP冲击疗法。2.其他情况时，应用剂量无统一认识。,MP在颈椎手术治疗中的应用,手术常见并发症*喉上神经、喉返神经水肿*神经根牵拉损伤*反应性脊髓水肿*脊髓损伤,脊柱外科疾病（颈椎）,甲强龙对颈前路术后耳鼻喉并发症的
3、影响,给药方法:分别于术后即刻，术后12小时，24小时按1mg/kg的剂量静脉注射MP评价指标:-客观指标:根据内窥镜评价咽、喉黏膜 受损的范围-主观指标:患者自觉手术对吞咽的影响结论：甲强龙可减轻颈前路术后咽、喉黏膜受损的程度、减少呼吸系统并发症的发生。,Eur-Spine-J 2003 12(1)84-90,由于对吞咽和进食的影响，组I中55%的患者需要另外的皮质激素治疗(喷雾法75%-静脉注射75%)组II中的患者不再需要另外的皮质激素治疗,主要结果,常规颈前路手术患者的咽喉损伤:甲基强的松龙的贡献Pedram M.et al.2003-Eur.Spine J.12:84-90.,解放军
4、总医院骨科应用MP于颈椎病的外科治疗,入选标准：年龄60岁确诊为脊髓型颈椎病手术方式为颈前路减压固定排除标准：有脑部疾患者有胸、腰段脊髓或神经根病变合并神经根型颈椎病或OPLL先天性颈椎管狭窄MRI T2加权像有高信号,刘郑生等 中国脊柱脊髓杂志 2004年 第14卷第5期 271274,病例资料：A组（N=22)小剂量。MP80-240mg/次，每天2次，术后应用持续5-7天。B组（N=25)：大剂量。MP首剂1000mg，术中减压前30min应用，术后每日递减200mg，共5天C组（N=24)：大剂量。MP首剂1000mg，术后当天应用，术后每日递减200mg，共5天。D组（N=16)对照
5、组，未用MP,解放军总医院骨科应用MP于颈椎病的外科治疗,刘郑生等 中国脊柱脊髓杂志 2004年 第14卷第5期 271274,解放军总医院骨科应用MP于颈椎病的外科治疗,结论：大剂量MP应用于颈椎病患者有助于术后神经功能改善,术后神经功能评分恢复率 A组 B组 C组 D组 近期（1周）39.713.6 53.814.6 56.615.3 41.716.6 远期(半年)51.414.4 74.816.2 76.814.8 53.118.2 B组和C组术后神经功能的改善明显优于A组及D组,刘郑生等 中国脊柱脊髓杂志 2004年 第14卷第5期 271274,解放军总医院骨科应用MP于颈椎病的外科
6、治疗,各组术后远期ODOM分级比较,结论：大剂量MP应用于颈椎病患者有助于远期神经功能改善,刘郑生等 中国脊柱脊髓杂志 2004年 第14卷第5期 271274,长征医院骨科应用MP于颈椎病的外科治疗,病例收集伴有严重脊髓压迫的颈椎疾患并拟行颈椎减压术的患者38例随机分为治疗组（20例）和对照组（18例）疾病类型：Chiari畸形8例陈旧性寰枢椎脱位12例后纵韧带骨化症10例巨大颈椎间盘突出4颈椎管内良性肿瘤4例,长征医院骨科应用MP于颈椎病的外科治疗,入选标准：年龄2465岁术前JOA评分9分；和或脊髓矢状径0.5cm 排除标准：显著肝、肾和心血管系统功能损害 消化道溃疡病史,长征医院骨科应
7、用MP于颈椎病的外科治疗,治疗方法治疗组术前半小时静脉给予甲级强的松龙15mg/kg适量冲击术后第1，2，3天均按3mg/kg静脉滴注术后第四天停用甲基强的松龙临床评价采用JOA脊髓功能评分标准分别评价治疗组和对照组手术前后的神经功能改变对术前，术后第1，4天应用上述标准进行评分，并观察甲基强的松龙使用期间脊髓神经功能改善情况和相关并发症的发生情况随访术后3个月的JOA脊髓功能评分。,长征医院骨科应用MP于颈椎病的外科治疗,患者术前情况评价（X S）,治疗组（20例）对照组（18例）,年龄 5412.3 569.8,性别（男/女）12/8 10/8,全身伴发病评分 5.12.3 5.22.0,
8、术前JOA评分 5.92.9 6.52.6,减压术治疗前后脊髓功能（JOA）评分变化（X S）,治疗组（20例）对照组（18）两组比较结果,术后1天 11.13.2 9.02.1 P0.01,术后4天 11.62.3 7.93.8 P0.01,术后3月 14.24.1 12.45.6 P0.01,同组比较1 P0.5 P0.5,同组比较2 P0.01 P0.01,长征医院骨科应用MP于颈椎病的外科治疗,手术后并发症发生率比较,长征医院骨科应用MP于颈椎病的外科治疗,结论术前及术后使用适量MP在伴有严重脊髓压迫的颈椎疾患的减压治疗中具有明显改善神经功能的作用，相关并发症比较少见。,长征医院骨科应
9、用MP于颈椎病的外科治疗,甲强龙在脊柱外科围手术期应用高效安全,北医三院的治疗方案,甲强龙用法:(1)未发生急性脊髓损伤120mg,静脉输入，小壶给药。持续3-5天500mg,静脉输入，小壶给药。持续5天(2)术中发生急性脊髓损伤按照急性脊髓损伤治疗方案 30mg/kg（冲击量），静注，持续20分钟5.4mg/kg/小时（持续量），静注，持续23小时,MP在腰间盘突出症手术治疗中的应用,神经根性疼痛产生的原因,正常的神经根对于压迫和牵拉有一定的耐受性。髓核突出后的病理生理改变：炎症反应的存在可降低神经根对机械性作用的耐受性。1 间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根产生炎症。2突出
10、的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高。2 受压的神经根缺血。2,1,Murphy,et al.Clin Neurosurg.1997;15:343-3512,Surgery.WU Zaide.Eds.Peoples Medical Publishing House,2000,神经根性疼痛产生的原因,其它相关文献：McCarron(1967)髓核可以引起硬膜外的炎症反应Saal(1990)腰椎间盘突出症的患者间盘组织内PLA2活性增高Byrod G（2000）硬膜外放置髓核组织可引发局部炎症反应，增加神经根血管的通透性,手术方法：单侧椎板间开
11、窗，髓核摘除,MP在腰椎间盘突出症手术治疗中的应用,J Neurosurg.1993 Mar;78(3):383-7.,J Neurosurg.1993 Mar;78(3):383-7,MP在腰椎间盘突出症手术治疗中的应用,Complete remission of nerve root pain after operation,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,1 day,1 week,1 month,Group 1,Group 2,Group 3,J Neurosurg.1993 Mar;78(3):383-7.,术后神经根性疼痛完全缓解情况,术后时间,结论：腰椎间盘突出症手术中应用
12、MP可缩短腰间盘突出症病人的住院时间，减少术后止痛药的应用，更快的缓解根性疼痛症状,MP在腰椎间盘突出症手术治疗中的应用,大剂量MP在脊柱手术后的应用,用药方法：MP组：术后1小时甲强龙按30mg/kg加入0.9%生理盐水1小时内滴注，以后23小时按5.4mg/kg维持滴注。DX组：术后地塞米松10mg 加入20%甘露醇250ml。每日两次，持续一周 陈旸 曾炳芳 颈腰痛杂志2003年第24卷第1期35-36,MP methylprednisolone;DX dexamethasone,大剂量MP在脊柱手术后的应用,MP methylprednisolone;DX dexamethasone,
13、13,16,2,0,MP组,11,12,6,1,DX 组,腰椎管狭窄,腰间盘突出,脊柱滑脱,脊柱侧弯,病例资料：,陈旸 曾炳芳 颈腰痛杂志2003年第24卷第1期35-36,总计,31,30,观察指标：术后1天、2周、3个月感觉运动评分及患者自主满意度评估运动功能：身体两侧各5对关键肌，按照肌力给予05分，总分50分。感觉功能：T1S5，22个节段的针刺觉和轻感觉，给予02分，总分88分。自主满意度：患者术后一天自主感觉与术前相比，分别为：症状无改善或加重，症状有部分改善，术前症状消失自主感觉良好。,大剂量MP在脊柱手术后的应用,大剂量MP在脊柱手术后的应用,MP组与DX组运动与感觉的比较（X
14、 S）,与DX组相比：*0.01P0.05；*P0.01,大剂量MP在脊柱手术后的应用,自主满意度比较:术后1天：MP组症状改善或消失占90%，DX组73.3%术后2周及3个月：无差异。,并发症：,两组无明显差异,结果脊柱手术后给予大剂量甲泼尼龙冲击疗法：能更有效地预防由于手术所造成的神经刺激症状对于术后病人自觉症状的改善有明显效果一次性给药维持24小时，可防止因长期大剂量使用引起的并发症,大剂量MP在脊柱手术后的应用,结论：脊柱手术后早期应用大剂量甲泼尼龙进行冲击疗法，在预防由于手术造成的神经刺激症状，改善神经功能等方面优于地塞米松常规治疗。,内容,甲强龙在脊柱手术中的应用大剂量甲强龙冲击治
15、疗的安全性评估,外科医生和麻醉师普遍关注病人在围手术期使用大剂量甲强龙是否会增加药物不良反应的发生率伤口愈合不良增加感染机会胃肠道出血,大剂量使用甲强龙的安全性,问题 外科手术中使用大剂量的甲强龙冲击治疗会增加不良反应的发生率吗？,Shimada 2000-Yamashita 2001围手术期使用甲强龙治疗对病人有益,不！,大剂量使用甲强龙的安全性,外科病人围手术期使用大剂量甲强龙的风险和效益：系统性综述分析Sauerland et al.2000-Drug Safety 23(5):449-461.,由于激素可抑制手术应激，改善术后病情和缩短恢复期，曾提倡在手术前给于单剂甲强龙(15-30
16、mg/kg),本研究目的 就手术病人出现的与使用甲强龙有关并发症发生率情况以及临床获益情况进行风险效益比荟萃分析。,大剂量使用甲强龙的安全性,外科病人围手术期使用大剂量甲强龙的风险和效益：系统性综述分析.Sauerland et al.2000-Drug Safety 23(5):449-461.,调查了所有采用随机对照进行大剂量甲强龙与安慰剂研究的文献,大剂量甲强龙静脉注射为15到30 mg/kg单剂或3天内重复给药,大剂量使用甲强龙的安全性,693项研究,51项符合入选标准,排除研究:需要入住ICU的病人(这类病人ARDS发生率较高),主要分析有临床意义的胃肠道出血，感染，创口渗液，肺部并
17、发症，神经精神并发症，骨坏死。（高血糖症和高血压未予考虑，因为这些研究中上述描述较少）,13 项非心脏手术研究,28项心脏手术研究,6项创伤手术研究,4项脊柱手术研究,外科病人围手术期使用大剂量甲强龙的风险和效益：系统性综述分析.Sauerland et al.2000-Drug Safety 23(5):449-461.,大剂量使用甲强龙的安全性,疼痛疲劳代谢紊乱住院胃肠道出血伤口并发症肺病并发症精神并发症骨缺血性坏死死亡病例,大剂量使用甲强龙的安全性,主要指标结果,短期(2天)使用甲强龙会导致胃肠道出血的推测是无根据的。,没有证据表明激素对病人心情有不良作用。,没有血管坏死发生:没有一例有
18、关报道。,甲强龙可减轻病人疼痛。,对2500例病人进行的荟萃分析表明，皮质激素治疗组的不良反应发生率没有明显升高。,有些研究甚至认为甲强龙有助于减少创伤病人肺部并发症的发生率。,大剂量使用甲强龙的安全性,结论,许多病例均证实术前静脉给于大剂量甲强龙可使病人明显获益。Yamashita,2001 Shimada,2000 etc,最近的荟萃分析表明，该原则适用于多种手术类型可明显改善病人肺功能，提高病人的舒适度，而不会显著增加不良反应 Sauerland,2000,正如先前研究所显示的一样-Svennevig,1991:不会增加感染机会-Conn,1994:不会增加胃肠道出血风险-Schulze,1997:不会导致创口愈合不良,大剂量使用甲强龙的安全性,其它相关信息,谢谢！,甲强龙：糖皮质激素中的佼佼者,
