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1、解放军总医院 军医进修学院,骨科 胡芳科 2008年7月27日,解放军总医院军医进修学院,老年非稳定性股骨粗隆间骨折PFNA与半髋置换的疗效分析,解放军总医院 军医进修学院,研究背景,股骨粗隆间骨折最常见于老年人，多与骨质疏松有关，女性多于男性，是对老年人健康威胁最大的创伤性疾病之一。随着人类平均寿命的延长和人口老龄化，发病率呈上升趋势。发病率：美国据估计每年大约发生250，000例以上（国内目前尚无股骨粗隆间骨折的准确统计数字），死亡率为15%20%，到2050年，骨折发生数目将为现在的2倍。根据宣武医院20002004年资料统计，平均年龄为74.9岁，我院病人年龄更高。,解放军总医院 军医
2、进修学院,手术目的：骨折复位、可靠固定、尽可能早地使患者离床活动，减少因长期卧床带来的各种并发症。股骨粗隆间骨折并发症多，死亡率高。引起死亡的主要并发症包括肺感染、心梗、脑血栓、泌尿系统感染、深静脉血栓及褥疮，其中最常见的是卧床引起的呼吸功能不全及肺感染，最终导致多器官功能衰竭。对于大多数80岁以上的高龄患者，手术治疗的目的不在于骨折采取何种方式复位、固定及治疗，而在于如何能使患者及早下床，减少卧床引起的并发症，降低死亡率。,研究背景,解放军总医院 军医进修学院,对于大多数80岁以上的高龄患者，及部分70岁以上但一般情况却很差，骨折严重粉碎、内固定条件差也不能耐受卧床者，选择何种术式就成为股骨
3、粗隆间骨折治疗至关重要的问题。对于此类患者，现多采用PFNA的治疗方法。PFNA自2005年10月开始应用于亚洲以来，可用于各种类型的股骨近端骨折，显示出其明显的优越性。其更适用于老年、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，并允许其术后较早的活动和负重。,研究背景,解放军总医院 军医进修学院,关于PFNA的最新临床研究：Simmermacher RKJ,et al.,The new proximal femoral nail antirotation(PFNA1)indaily practice:Results of a multicentre clinical study,In
4、jury(2008),doi:10.1016/j.injury.2008.02.005Consecutive patients with unstable trochanteric fractures(AO-classification 31.A.2 and A.3 only)were included and followed for 1 year.In 11 European clinics,315 patients were included and treated with a PFNA1.Almost all fractures healed within 6 months.Fift
5、y-six percent of the patients regainedthe pre-trauma mobility and 18%died within the follow-up period.Forty-six implantrelated complications leading to 28 unplanned re-operations were recorded,with four acetabular penetrations(three of which were after a new fall on that hip)and seven ipsilateral fe
6、moral shaft fractures as the most serious ones.,研究背景,解放军总医院 军医进修学院,研究背景,研究显示PNFA仍有较高的并发症与死亡率,解放军总医院 军医进修学院,人工关节置换:用于老年患者非稳定性股骨粗隆间骨折最早于1981年Pinder和Durnin所报告。近年来人工关节置换术治疗老年患者股骨粗隆间骨折逐渐增多，认为是股骨粗隆间骨折治疗的又一大进展。人工关节置换变股骨粗隆间骨折为股骨颈骨折，治疗结果显示，若适应症选择合适，在缩短卧床时间、早期下床部分或完全负重、减少并发症、降低死亡率等方面都具有一定的优势。尤其是明显的改善老年髋部骨折患者的
7、生活质量，减轻了沉重的家庭护理负担。,研究背景,解放军总医院 军医进修学院,在2000年以前，国内治疗老年患者非稳定性股骨粗隆间骨折的主要方法就是半髋置换，我院也有近200例粗隆间骨折半髋置换患者。目前这批病人的情况如何，疗效与PFNA的对比不可知，国内外也无这方面的研究。近两年我院也有近200例PFNA治疗的患者，比较半髋置换与PFNA的治疗效果就是我的课题的目的所在。,研究背景,解放军总医院 军医进修学院,研究目的,主要目的：随访比较非稳定性股骨粗隆间骨折治疗方法:PFNA（proximal femoral nail anti-rotation）与半髋置换（hemiarthroplasty
8、）治疗效果，探讨两种治疗方法的疗效、适应症、并发症与术后康复问题，从而指导临床粗隆间骨折的治疗。次要目的：研究两种术式最佳操作方法：术前准备，手术步骤，术后护理等各方面。,解放军总医院 军医进修学院,研究方法,通过随访我院非稳定性股骨粗隆间骨折运用PFNA与半髋置换治疗的病例，进行统计分析比较两种治疗方法的疗效，从而探讨两种方法的优越性、适应症、并发症与术后康复问题。,解放军总医院 军医进修学院,老年人不稳定性粗隆间骨折半髋置换与PFNA疗效的对比，国内外也无这方面的研究。通过我的研究，可能为老年人不稳定性粗隆间骨折找到新的治疗理念。同时通过研究对半髋置换与PFNA总结出最佳的术前、术中、术后
9、处理。,课题的原创性及创新点,解放军总医院 军医进修学院,解放军总医院 军医进修学院,时间安排,解放军总医院 军医进修学院,解放军总医院 军医进修学院,预期结果,解放军总医院 军医进修学院,解放军总医院 军医进修学院,可能存在的问题,解放军总医院 军医进修学院,统计内容,1、一般资料：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，婚姻状况，住址，工作情况(体力程度）。2、入院情况：主诉，受伤时间，受伤原因，伤后是否能站立活动，疼痛情况，有无皮肤创口，有无下肢麻木感。是否急诊入院，伤后至入院时间，X线结果。3、患者一般情况：患者一般状态，精神、睡眠情况，体温，脉搏，呼吸,血压。有无腹部不适，有无胸部不适，二便情
10、况。4、继往史、家族史：糖尿病，高血压，冠心病，脑梗塞，慢性支气管炎、哮喘，有无肝炎、结核、伤寒等传染病，有无外伤和手术史，有无药物中毒和过敏史，有无烟酒嗜好，爱人与子女身体状况，父母身体状况（及死因）,解放军总医院 军医进修学院,5、骨折情况：左右腿，TronzoEvans分类，有无创口及皮下淤血，双下肢肌力，伤后下肢屈曲外旋外展畸形，有无短缩，有无压痛，有无骨擦感和反常活动，有无轴向叩击痛，足背动脉搏动，右足末梢血运及皮肤感觉。X线检查：骨折线位置,是否粉碎性骨折，是否有移位，Harris评分。6：入院治疗：入院后护理等级，下肢制动，下肢皮肤牵引。血常规、尿常规、便常规，C-反应蛋白、血沉
11、、生化、心电图、血清三项筛查、胸片正常。7：手术情况：受伤至手术时间，手术持续时间，手术方式，术者，麻醉，骨科牵引床，切口位置，切口长度，是否扩髓，髓内钉型号，骨折复位情况，防旋锁钉（PFNA），锁钉情况。人工股骨头，骨水泥，是否放置引流，出血多少，有无输血，术中有无并发症。,统计内容,解放军总医院 军医进修学院,8：术后情况：术后1、2、3天体温，患者一般情况，睡眠饮食情况，切口情况，引流量与性状。电解质情况，营养情况、抗炎情况，术后有无输血，活动情况，第几天下地功能锻炼，术后第几天折线，第几天出院。9：并发症：（1）各种感染：术后伤口感染，泌尿系感染，肺部感染等（2）切口内血肿，下肢静脉血
12、栓与肺栓塞（3）消化道应急性溃疡，谵妄，压疮，心脏并发症（4）植入物或假体有无切割，移位松动，断裂，翻修手术。（5）骨延迟愈合、畸形愈合、不愈合，内固定失败，股骨头缺血性坏死。10：治疗随诊：继续抗炎情况，愈合时间，功能锻炼，下肢不负重时间，复查随诊情况。术后至目前时间，目前Harris评分。,统计内容,解放军总医院 军医进修学院,评分系统,Harris Hip scoremodified Merle dAubigne and Postel scoreOxford Hip Score（OHS）Parker Mobility ScoreLarson评分Zuckerman测评量.自从1969年Ha
13、rris提出Harris评分以来，该评分系统被广泛应用，现今70%以上的髋部文献采用Harris评分。,解放军总医院 军医进修学院,Harris Hip score(hip fracturesMeSH Terms OR(hipAll Fields AND fracturesAll Fields)OR hip fracturesAll Fields OR(hipAll Fields AND fractureAll Fields)OR hip fractureAll Fields)AND HarrisTitle/Abstract AND(2003/07/29PDat:2008/07/26PDat)
14、,评分系统,解放军总医院 军医进修学院,modified Merle dAubigne and Postel score,评分系统,解放军总医院 军医进修学院,Oxford Hip Score（OHS）,评分系统,解放军总医院 军医进修学院,Parker Mobility Score,评分系统,解放军总医院 军医进修学院,评分系统,解放军总医院 军医进修学院,因此，选用Harris评分系统,评分系统,解放军总医院 军医进修学院,Harris评分,解放军总医院 军医进修学院,解放军总医院 军医进修学院,解放军总医院 军医进修学院,解放军总医院 军医进修学院,解放军总医院 军医进修学院,分类标准,
15、股骨粗隆间骨折的分型很多，目前公认并得以应用的有以下十种：Evans分型(1949)，Boyd和Griffin分型(1949)，Ramadier分型(1956)，Decoulx-Lavarde分型(1969)，Ender分型(1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型(1975)，Deburge分型(1976)，Briot分型(1980)，AO分型(1981)。分型可归为两类：解剖学描述(Evans，Ramadier，Decoulx-Lavarde)；提示预后(Tronzo，Ender，Jensen，AO)。任何骨折分型必须应用简便并能指导治疗同时提示预后才能具有临床意义。Ev
16、ans分型，Boyd和Griffin分型，Jensen分型，AO分型为大家熟知并得以广泛应用。其中，文献中应用最多的就是Evans分型。,解放军总医院 军医进修学院,Evans分型,Evans分型根据骨折的稳定性和骨折线将股骨粗隆间骨折分为两型。Evans型骨折：骨折线由小粗隆向上和向外延伸。a型：骨折无移位，小粗隆无骨折。b型：骨折有移位，小粗隆有骨折，但复位后内侧皮质能附着，骨折稳定。c型：骨折有移位，小粗隆有骨折，但复位后内侧骨皮质不能附着，骨折仍不稳定。d型：粉碎性骨折至少包括大小粗隆4部分骨折块。骨折不稳定。型：为反斜行骨折，骨折不稳定，由于内收肌的牵拉，股骨干有向内侧移位的倾向。,
17、解放军总医院 军医进修学院,解放军总医院 军医进修学院,纳入与排除标准,Inclusion criteria:1、70岁以上股骨粗隆间骨折患者2、Evans 分型为c型、d型或型3、在我院行PFNA或半髋置换治疗exclusion criteria:1、随访失败：如失访、患者随访不合作或资料极不详细患者。2、术前同侧髋部有其它病患或行过手术患者。,解放军总医院 军医进修学院,结果统计,按统计数据建立索引，从而建立一个完整的数据库。数据库全部采用表格形式，完成统计分析。,解放军总医院 军医进修学院,结果统计,解放军总医院 军医进修学院,结果统计,解放军总医院 军医进修学院,数据分析,解放军总医院
18、 军医进修学院,统计学方法：所有计量资料均以均数标准差表示，采用SPSS150对获得的数据进行正态分布的探索以及方差齐性的检验所有符合正态分布及方差齐性的计量资料均采用t检验。不符合正态分布或方差齐性的计量资料采用秩和检验。并发症发生率及髋关节功能优良率结果采用X2检验以P0.05作为统计学上有显著性差异指标。,数据分析,解放军总医院 军医进修学院,粗隆间骨折的非手术治疗基本已放弃。手术治疗:老年股骨粗隆间骨折，临床上使用的手术方式主要有4类。第1类：简单固定类:包括外固定架、多根空心螺丝钉(空心钉)。第2类：侧钢板类固定物：Richards钉，DHS等。第3类：股骨近端髓内固定。包括Gamm
19、a钉、PFN、PFNA、经皮股骨近端髓内钉Trigen。第4类：人工关节置换。包括人工股骨头置换和人工全髋关节置换。,国内外治疗新进展,解放军总医院 军医进修学院,股骨近端髓内固定近年来逐步成为内固定的主流。10多年前开始应用的Gamma钉，半闭合操作，创伤小，并保留了骨折血运，与DHS相比，其固定力臂短，力学优点突出，对于不稳定型骨折髓内固定明显优于DHS。其缺点是钉尖部易于形成应力集中，有导致应力骨折之虞，而且股骨头颈内为单根拉力钉，抗旋转作用不足。,国内外治疗新进展,解放军总医院 军医进修学院,20世纪90年代的股骨近端髓内钉(PFN)，钛合金材料，近端置入2枚中空拉力钉，具有防旋作用；
20、交锁钉孔远端部分较长，减少应力集中，更适合老年、骨质疏松、粉碎骨折、不能耐受长时间手术的患者，并允许术后早期活动和负重。PFN在不稳定骨折治疗与DHS的对照研究中未能有严格规范的统计数据支持。其缺点为：拉力螺钉易松动造成退钉，髋螺钉穿入关节内，术中复位与髋螺钉和颈螺钉位置要求高。AO/ASIF在PFN基础上设计了防旋股骨近端髓内针(PFNA)，并从2005年10月开始应用于亚洲。,国内外治疗新进展,解放军总医院 军医进修学院,该系统材料为钛-铝-镍合金，组织相容性好。主钉结构更利于插入股骨髓腔。进针点从大粗隆顶端中央进钉，减少对股骨头颈部血液循环和骨质的破坏。对于不稳定性股骨转子间骨折，选用静
21、力性锁定；对于稳定性骨折，选用动力性锁定，产生加压作用而促进骨折的早期愈合。螺旋刀片顺时针旋转压紧松质骨而形成的钉道，其横截面较小，并无骨质丢失，明显提高了周围骨质的密度和把持力，防止旋转和塌陷，抗剪切力明显提高，尤其适于骨质疏松患者。螺旋刀片自动锁定装置可有效防止刀片及股骨头旋转，不易退钉。PFNA配以精确的定位装置，操作简便，创伤小，出血少，缩短了手术时间。型号多，可适应于各种类型的股骨近端骨折。,PFNA优点,国内外治疗新进展,解放军总医院 军医进修学院,人工股骨头置换术：对80岁以上非稳定性股骨粗隆间骨折、有明显的骨质疏松、不适于其他内固定方法者采用人工关节置换术不失为是一种有效的方法
22、。可以及早下床，减少卧床引起的并发症,降低死亡率，逐渐成为治疗高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折的主要治疗方法之一。我院曾对11例95岁以上非稳定性股骨粗隆间骨折患者进行骨水泥型人工关节置换术，平均年龄97岁，手术时间平均55min，术后下床时间平均3d，术中无死亡病例，住院期间因其他疾病死亡2例，随诊平均8个月，2例于术后6个月因其它疾病死亡外，其余7例均能生活自理或大部分自理。治疗效果良好。,国内外治疗新进展,解放军总医院 军医进修学院,人工股骨头置换术手术适应症：1、生理年龄偏大（一般应在80岁以上），并存病较多者；2、股骨粗隆间粉碎性骨折（Evans 型）;3、股骨近端严重骨质疏松不适合其
23、它内固定者；4、内固定治疗数周后失败者；5、不能耐受卧床尤其是不能耐受二次手术的高龄患者；6、伴有神经、运动系统疾病，或伴并存病经过对症处理相对稳定者。,国内外治疗新进展,解放军总医院 军医进修学院,Evidence is lacking that either an extramedullary applied sliding(lag)-screw or an intramedullary device should be preferred.According to a recent Cochranemeta-analysis further studies comparing diffe
24、rent nail-designs are not even warranted in view of the proven superiority of sliding(dynamic)extramedullary devices.It seems that the price for the clear short-term advantage of intramedullary fixation,e.g.direct full weight-bearing postoperatively,is a slightly higher incidence of re-operations du
25、e to technical problems compared to extramedullary fixation techniques.选择髓外滑动螺钉还是选择髓内装置都没有足够的证据。根据最新的深入研究螺钉设计的Meta分析，髓外动力装置并没有什么优越性。髓内固定的明显短期优越性如术后直接完全负重，似乎也不能弥补其因技术问题而造成的较高的再手术率。Simmermacher RKJ,et al.,The new proximal femoral nail antirotation(PFNA1)indaily practice:Results of a multicentre clinic
26、al study,Injury(2008),doi:10.1016/j.injury.2008.02.005,国内外治疗新进展,解放军总医院 军医进修学院,国外治疗新进展,Reported studies to date demonstrate that the only notable differences in outcome between intramedullary gamma,intramedullary hip screw(IMHS),proximal femoral nail(PFN)and extramedullary fixation devices sliding hi
27、p screw(SHS)are those related to the fracture fixation failure rate and re-operation rate.The rate of fracture fixation failure and re-operation is increased for the intramedullary implants when considering all fracture types.Intramedullary implants cannot be recommended for stable trochanteric frac
28、tures and that they do not offer any advantage for unstable trochanteric fractures.Intramedullary fixation may be advantageous in transverse and reverse oblique fractures.However,there is currently no evidence from randomised controlled trials to support this.髓内与髓外固定唯一的区别就是固定的失败率与再手术率。考虑所有的骨折类型，髓内固定
29、的失败率与再手术率要高一些。对于稳定性粗隆间骨折不推荐髓内固定，对于不稳定性粗隆间骨折髓内固定也没有优势。髓内固定对于逆转子骨折可能有优势，但至今还没有随机对照实验来证实。Henry Wynn Jones,Philip Johnston,Martyn Parker(2006)Are short femoral nails superior to the sliding hip screw?A meta-analysis of 24 studies involving 3,279 fractures International Orthopaedics(SICOT)30:6978,解放军总医院
30、军医进修学院,The PFN appears to offer remarkable stability in pertrochanteric femoral fracture fixation by means of a relatively straightforward operative technique.However,in view of the high complication and re-operation rates found,its routine use is not justified,and the implant should be preferably i
31、ndicated for unstable fractures.PFN对于经大转子的骨折提供明显的稳定性，因为技术操作上相对直接。但鉴于较高的并发症与再手术率，其并不作为常规应用并对于不稳定性骨折也要有明确的指征。F.Fogagnolo M.Kfuri Jr C.A.J.Paccola(2004)Intramedullary fixation of pertrochanteric hip fractures with the short AO-ASIF proximal femoral nail Arch Orthop Trauma Surg 124:3137,国外治疗新进展,解放军总医院 军医进修学院,Thank You!,
