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1、血胸 南华大学附属第一医院 2010.8.秦娟,概述及分类病理改变临床表现诊断检查治疗措施并发症观察及护理健康教育,概述胸膜腔积聚血液称血胸。分类创伤性血胸:由胸部锐器伤、枪弹伤等穿透性损伤或挤压、肋骨骨折等钝性胸部伤所引起的血胸叫创伤性血胸。非创伤性血胸:继发于胸部或全身性疾病或医源性凝血功能紊乱或原因不明的血胸特（原）自发性血胸，又称非创伤性血胸。血胸常常与气胸同时发生称血气胸。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管、脏器创伤。,病理改变胸膜腔积血，首先同侧肺受压而萎陷，大量血胸尚可将纵隔推向健侧，对侧肺也受萎陷。大量失血和纵隔、肺受压迫，可产生呼吸困难和循环功能紊乱，严
2、重者呈现休克症状。血、气胸对肺和纵隔的压迫更加严重。血液积留在胸膜腔内，由于肺、膈肌和心脏不停断的运动起去除纤维蛋白的作用，一般能延迟血液凝固的时间，但有时出血后不久血液即凝固。肺和胸壁组织创伤范围广泛，以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸，更早期出现血凝固。未并发感染的血胸，血液凝固后，附在胸膜上的纤维素和血凝块逐渐机化，形成纤维组织，覆盖束缚肺和胸壁，限制胸壁活动幅度，压迫肺组织，损害气体交换功能，胸膜纤维组织板的厚度可达数毫米，这种情况称纤维胸。血液是细菌繁殖的良好培养基，血胸未经及时处理，从胸壁或胸内器官创口进入的细菌，易引致胸膜腔感染形成脓胸。,病理改变,临床表现 血胸的临床表现随出血量、
3、出血速度、胸内器官创伤情况和伤员体质而差异。1.肋骨骨折并发少量血胸，一般失血量较少，临床上不呈现明显症状。2.出血量多，超过1000ml即大量血胸，且出血速度快者，则呈现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状，以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔引致呼吸困难和缺氧等，还可出现气管、心脏向健侧移位，伤侧肋间隙饱满，叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失。,3.小量血胸（成人在500ml 以下）常无异常体征。4.由于肺撕裂而引起的血胸伤员常有咯血。5.血胸量较多者，则显现伤侧胸部密度增大。在侧卧位胸片上显示比较清楚。大量血胸则显示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象。6.胸膜腔积血可引起低热。,
4、诊断检查1.影像学检查（1）胸部X线检查：小量血胸（成人在500ml 以下），胸部X线检查显示肋膈角消失。大量血胸（1000ml以上）则显示胸腔有大片浓密的积液阴影，纵隔移向健侧。合并气胸则显示液平面。（2）胸部B超检查:可明确胸部积液位置和量。2.实验室检查 血常规检查显示血红蛋白和血细胞比容下降。继发感染者，血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。3.胸膜腔穿刺 抽的血性液体时即可确诊。,治疗措施手术和非手术处理1.非进行性血胸 小量积血可自行吸收；积血量多者，应早期行胸腔穿刺抽除积血，必要时行胸腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸。2.进行性血胸 及时补充血容量，防治低血容量性休克；立即开胸探查
5、、止血。3.凝固性血胸 为防止感染或血块机化，于出血停止后数日内经手术清除积血和血块；对于已机化血块，于病情稳定后早期行血块和胸膜表面纤维组织剥除术；血胸已感染应按脓胸处理，及时做胸腔引流。4.抗感染 合理有效应用抗菌药防治感染。,治疗措施 血胸数量很少，例如常见的肋骨骨折并发的血胸能迅速被吸收而不残留后遗症，无需特殊处理。中等量以上血胸（1000ml以下），如出血已自行停止，病情稳定者，可作胸膜腔穿刺术，尽可能抽净积血，或作肋间引流，促使肺扩张，改善呼吸功能，并可预防并发脓胸。每次穿刺抽血后可于胸膜腔注入抗生素，必要时适量输血或补液，纠正低血容量。当胸腔内积血少于200ml时，应早期进行胸腔
6、穿刺，尽量抽净积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能。对于500ml的血胸，应早期安置胸腔闭式引流，可以尽快排出积血和积气，使肺及时复张，也是预防胸内感染的有力措施，同时有监测漏气及活动出血的作用，使病人处于安全境地。尚可考虑自体血回输。,血胸并发胸膜腔感染者，按脓胸进行治疗。活性动血胸的治疗：在进行输血、输液及抗休克治疗的同时，及时进行胸腔镜探查，没有进行胸腔镜手术（VATS）条件的地方可以采取开胸探查。根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血；对肺破裂出血作缝合止血，肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术；对破裂的心脏、大血管进行修复。同时清除胸腔积血，防止感染和纤维板形成对肺组织的压
7、迫。对暂时不能确定是否有活动性出血时，尽快安置胸腔闭式引流，以利进一步观察和判断，且可防止血液在胸腔内积聚。对凝固性血胸亦可于胸膜腔注入链激酶（10万U）或链球菌脱氧核糖核酸酶（2.5万u）等纤维蛋白溶解酶，但药物副反应大，价格昂贵，疗效欠满意，现已较少应用。,并发症血胸若不及时处理，随着它的发展会导致出现呼吸困难、休克、胸腔感染、凝固性血胸等并发症。休克时常常表现为脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等。当并发感染时，则出现高热、寒战、疲乏、出汗等症状。,血胸的观察与护理 血胸在胸外伤中的发生率可高达75，其血液来源多因肋骨或胸骨骨折刺破胸壁血管或胸内脏，血液流入胸膜腔所致。要及时判断胸内出血是否继
8、续及出血速度，可依照以下几点来判断：1.输血补液后，患者血压、呼吸情况改善不明显；胸腔闭式引流放出积血后，连续观察4 h6 h，如平均每小时引流量100 ml且为鲜血；连续检查血红蛋白和红细胞计数持续下降，应及时通知医生处理。,2.患者出现面色苍白、呼吸困难、脉搏细数、血压下降、心率加快等急性失血和休克表现时，应迅速建立静脉通道，尽量输新鲜血，但要控制速度，根据监测中心静脉压的情况调节滴速，避免因输血过快而发生心力衰竭和肺水肿，不宜单纯输入晶体液，应以胶体为主，改善肺水肿，防治急性呼吸窘迫综合征。3.大量血胸的治疗以闭式引流为主，护理中要经常挤压引流管，每30 min挤压1次，以免管口被血凝块
9、堵塞。,常见的护理诊断1.组织灌注量改变 与失血引起的血容量不足有关。2.气体交换受损 与肺组织受压有关。3.潜在并发症:感染。,护理措施1.持有效的心排出量和组织灌注量（1）建立静脉通路并保持其通畅，积极补充血容量和抗休克；按医嘱，合理安排和输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能状况等控制补液速度.（2）密切监测生命体征:重点监测生命体征和观察胸腔引流液量、色质和性状，若每小时流量超过200ml并持续3小时及以上，引流出的血液很快凝固，胸部X线显示胸腔大片阴影，说明有活动性出血的可能，应积极做好开胸手术的术前准备。,2.促进气体交换，维持呼吸功能（1）观察：密切观察呼吸型态、频率、呼吸音变化
10、和有无反常呼吸运动。（2）吸氧：根据病情给予鼻导管或是面罩吸氧，观察血氧饱和度。（3）体位：若生命体征平稳，可取半坐卧，利以呼吸。（4）排痰：协助病人拍背、咳痰，有效清除呼吸道分泌物：及指导病人有效呼吸和深呼吸。（5）镇痛：对因胸部伤口疼痛影响呼吸者，按医嘱予以镇痛。,3.预防并发症（1）指导和协助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。（2）密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。（3）在进行胸腔闭式引流护理的过程中，严格无菌操作，保持引流通畅，以防胸部继发感染。,胸腔闭式引流的护理1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包
11、盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。,3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，3060分钟1次。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上
12、下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。正常水柱上下波动46cm。4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。,5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ml/u，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。,7、拔管指征 4872小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。,健康教育1.注意安全，防止再次发生意外事故。2.合并肋骨骨折病人在3个月后应复查胸部X检查，以了解骨折愈合情况。3.合理休息，加强营养的摄入。,谢谢！,
