事故调查分析与处理(1).ppt

《事故调查分析与处理(1).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《事故调查分析与处理(1).ppt（98页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、事故调查分析与处理,查清事故经过,科学分析事故原因，总结事故规律和教训完善防范措施，防止类似事故再次发生，以警示后人；不完全是为了处罚事故单位，追究事故责任,一、事故调查分析与处理概论,1.1 事故调查的目的,依据：按照事故造成的伤亡人数或者直接经济损失,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）,1.2 事故等级的划分方法,1.3 事故报告与查处原则、任务,原则:实事求是、尊重科学 任务：查清事故经过、事故原因和事故损失 查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施 对事故责任者依法追究责任。,1.4 事故报告与查处责任划分（NO.5）,县级以上人民政府 及时、准确地完成事

2、故调查处理工作 事故发生地有关地方人民政府 支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。参加事故调查处理的部门和单位 互相配合，提高事故调查处理工作的效率,二、事故报告（9-18;共10条）,事故现场有关人员和单位负责人的报告（NO.9，14）,（1小时内）,现场人员,负责人,控制事故组织援救,主管部门,安全监管部门、有关部门越级上报,安全监管部门和有关部门的报告和通知（NO.10，11）,事故报告的内容（NO.12）,（一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不

3、明的人数）和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。,关于事故补报的规定（NO.13）：30日；7日。,三、事故调查分析,GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,成立事故调查组事故现场处理物证搜集事故事实材料的搜集证人材料的收集,现场摄影事故图绘制事故原因分析事故调查报告编写事故调查结案归档,事故调查工作原则与程序,3.1 关于事故调查权的确定,事故的提级调查和变更事故调查权（NO.20）,上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等

4、级发生变化，依照493号令应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。,跨行政区域发生的事故调查（NO.21）,特别重大事故以下等级事故：事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查 事故发生单位所在地人民政府派人参加,3.2 事故调查组的组成,由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成邀请人民检察院派人参加可以聘请有关专家参与调查,3.3 事故调查过程中有关人员和单位的职责,（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故

5、责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。,3.3.1 事故调查组的职责与权限,事故调查组的职责：,事故调查组的权限：,有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况要求提供相关文件、资料。事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。,3.3.3 事故调查组成员条件及行为规范,知识、专长、无利害关系诚信公正、恪尽职守遵守事故调查组的纪律保守事故调查的秘密未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。,3.3.2 事故发生单位及主要负责人、有关人员职责,事故发生单位的负责人和有关人

6、员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。不得拒绝接受调查,3.4 事故调查的取证,有关物证的收集事故材料的收集事故人证材料的收集记录事故现场摄影及事故现场图绘制,GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,3.4.1 有关物证的收集,现场物证：破损部件、碎片、残留物、致害物等。,GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。,3.4.2 事故材料的收集,1.发生事故的单位、地点、时间2.受

7、害人和肇事者的有关情况 姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；技术状况、接受安全教育情况；出事当天情况；受害人和肇事者过去的事故记录。健康状况3.设备、设施状况 事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；4.使用的材料情况,GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,5.资料、指令、制度 有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。6.工作环境 照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、路面状况 工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；7.个人防护措施状况：有效性、质量、使用范围；8.其它可能与事故致因有关的细节或因素。,G

8、B/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,3.4.3 事故人证材料的收集记录,当事人、目击者、有关单位的领导的口述,GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,尽快向被调查者搜集材料认真考证证人口述材料的真实程度 做好记录存留,3.4.4 事故现场摄影及事故现场图绘制,现场摄影 显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。可能被清除或被践踏的痕迹 事故现场全貌。利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。事故图 事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。包括了解事故情况所必需的信息。,GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,3.4.5 事故技术鉴定,委托具有国家规定资质的

9、单位进行技术鉴定。直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。,案例：2002年3月14日，北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛营小区18号住宅楼基础土方开挖施工中，发生土方坍塌事故，造成4人死亡、1人轻伤。朝阳区石佛营小区18、19号楼由基恒公司业务二部承建，经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后，由凯丰车队实施挖运土方作业。2002年3月13日，凯丰车队进场挖运土方，基恒公司业务二部负责人孙某安排本单位使用的劳务单位江苏省通州市第五建筑安装公司配合开挖（双方未签劳务合同，无安全教育），该单位即指使一人负责放线测量，6人跟随挖槽机清槽。由于基恒公司业务二部未对施

10、工人员进行安全技术交底，未派自身管理人员到现场组织指挥且业务二部负责人孙某擅自更改了原施工组织设计中关于放坡措施。,当晚10时至11时，放线员邢某虽发现基坑坡度严重不足，并向挖掘司机反映了这一情况，但最终也未解决坡度严重不足的这一隐患。次日凌晨2-3时，坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆，但未能引起施工人员的重视。凌晨4时许，放线测量员换班，清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况，钱某认为没事，要求继续施工，也未向现场负责人报告。凌晨5时，基坑南侧坑壁突然大面积坍塌，将在下方作业的7名工人埋住，经抢救3人脱险，1人轻伤，4人死亡。,案例分析,1、这起事故应由谁组织调查？2、

11、事故调查组应由哪些部门参加？,3、事故调查组的主要职责有哪些？,4、简述开展该事故调查的程序。,5、请指出事故调查组应在现场收集哪些方面的证据？,3.5 事故原因分析,GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,事故统计分析因果连锁模型,企业职工伤亡事故分类（GB/6441-86）,3.5.1 事故原因分析基本步骤,GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,整理和调阅调查材料分析事故基本信息：受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为确定事故的直接原因确定事故的间接原因确定事故的责任者,3.5.2 事故直接原因分析,机械、物质或环境的不安全状态,

12、防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷 个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷 生产（施工）场地环境不良,企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）,防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷,（1）无防护，主要包括：,企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）,绝缘不良噪声大的设备无消音系统危房内作业未安装防止“跑车”的档车器或档车栏和其它无安全防护措施的情形。,无防护罩无安全保险装置无报警装置无安全标志无护栏或护栏损坏（电气）未接地,（2）防护不当，主要包括：,企业职工伤亡事故分类标准（G

13、B6441-1986）,防护罩未在适当位置防护装置调整不当支撑不当防爆装置不当作业安全距离不够作业隐蔽所有缺陷电气装置带电部分裸露和其它防护不当的情形。,设备、设施、工具、附件有缺陷,通道门遮档视线制动装置有缺欠安全间距不够拦车网有缺欠工件有锋利毛刺毛边设施上有锋利倒梭和其它有缺陷的情形。,企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）,（1）设计不当，结构不合安全要求。主要包括：,（2）强度不够。主要包括：机械强度不够绝缘强度不够起吊重物的绳索不合安全要求和其它情形。（3）设备在非正常状态下运行。主要包括：设备带“病”运转超负荷运转和其它情形。（4）维修、调整不良。主要包括：设备失修地面

14、不平保养不当设备失灵和其它情形。,企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）,个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷,无个人防护用品、用具所用的防护用品、用具不符合安全要求,企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）,生产（施工）场地环境不良,（2）通风不良，主要包括：无通风通风系统效率低风流短路和其它情形。,企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）,（1）照明光线不良，主要包括：照度不足作业场地烟雾尘弥漫视物不清光线过强,（3）作业场所狭窄,（4）作业场地杂乱，主要包括：工具、制品、材料堆放不安全；

15、采伐时未开“安全道”作业；其它情形。（5）交通线路的配置不安全（6）操作工序设计或配置不安全（7）地面滑：地面有油或其它液体、冰雪覆盖、地面有其它易滑物等情形。（8）贮存方法不安全（9）环境温度、湿度不当,企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）,人的不安全行为（12类，其中进一步细分小类）,操作错误、忽视安全、忽视警告 造成安全装置失灵 使用不安全设备 手替代工具操作 物体存放不当 冒险进入危险场所 攀登不安全装置 在起吊物下作业 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 不安全装束,3.6 伤亡事故

16、经济损失统计标准,指因造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。,3.6.1 直接经济损失,人身伤亡后支出的费用 丧葬、抚恤、补助、抢救、歇工工资善后处理支出的费用 处理事故的事务性费用、现场抢救、清理，罚款和赔偿费用财产损失费用 固定资产、流动资产损失费用,停产、减产损失价值工作损失价值资源损失价值处理环境污染的费用补充新职工的培训费用其他损失费用,3.6.2 间接经济损失,3.7 事故性质的认定,依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故 责任事故：指由于人们违背客观规律，违反法律法 规、规章和标准等造成的事故。非责任事故：指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科 学无法预测的原因造

17、成的事故,3.8 事故调查报告,应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。,3.8.1 事故调查报告的时限,3.8.2 事故调查报告的内容和归档,（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。,例题：某日16时10分，某厂维修班开始进行连接污油池的污油管线

18、作业。16时20分，钳工甲将带有底阀的污油管线放入污油池内，当时污油池内的油水液面高度为500cm，上面浮有30cm厚的污油。在连接距离液面100cm高的法兰时，由于法兰无法对正而连接不上，班长乙决定采取焊接方式。17时10分电焊工丙带着电焊机到达现场，由于是油气场所作业，电焊工丙在现场准备好后，去车间办理动火票。17时20分，钳工甲见电焊工丙迟迟没有回来，又快到下班时间，于是用电焊开始焊接。焊接进行3分钟左右，发生油气爆炸，爆炸将污油池水泥盖板掀翻，污油池着火，钳工甲掉入污油池内死亡。请根据上述场景回答下列问题。,单项选择题1.在油气场所焊接必须由具有（）的人员操作。A.防爆基本知识 B.防

19、爆基本经验 C.焊工作业操作证 D.经过焊工培训 E.领导允许2.该起事故的性质是（）。A.自然灾害 B.刑事案件 C.责任事故 D.非责任事故 E.意外事故3.该起事故中，爆炸的直接原因是（）。A.通风不良 B.作业场所狭窄 C.环境温度不当 D.违章动火 E.对易燃危险物品处理错误,1C,2C,3D,多项选择题1.该事故中，直接与油气爆炸有关的因素有（）。A.空气 B.污油挥发的气体 C.环境温度 D.电焊焊接时产生的火花 E.污油2.钳工甲此次作业环境中，存在的主要危险有（）。A.电磁辐射 B.触电 C.油气着火 D.油气爆炸 E.机械伤害,3.按照企业职工伤亡事故分类标准（GB6441

20、-1986），该事故可能涉及的事故类别有（）。A.其他爆炸 B.火灾 C.淹溺 D.灼烫 E.机械伤害4.该起事故中，爆炸的间接原因有（）。A.作业组织不严密 B.安全教育培训不够 C.动火现场监护不到位 D.没有动火票制度 E.安全意识不强,4.4 事故处理,“尊重科学、实事求是、准确及时”“四不放过”事故原因分析不清不放过，事故责任者未受到处理不放过 事故责任者和广大职工没有受到教育不放过 没有制订出防范措施不放过公开、公正的原则分级管辖原则,4.4.1 事故处理的原则,4.4.2 事故责任者的责任认定,直接责任者 指其行为与事故的发生有直接关系的人员主要责任者 指对事故的发生起主要作用的

21、人员,违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、造成事故的,领导责任者 指对事故的发生负有领导责任,由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；新、改、扩工程项目不执行“三同时”的规定，造成伤亡事故的。,4.4.3 事故责任者所承担的法律责任

22、类型,1.民事责任（财产损失）2.行政责任（违法、但尚未造成严重后果）3.刑事责任（违法、已造成严重后果并触犯刑律）,安全生产法 NO.13 国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任。,4.4.4 事故责任追究的主要法规依据,（1）生产经营单位及负责人安全生产责任追究的主要规定,第八十条 单位决策机构，主要责任人，个人投资人安全投入责任,责令限期改正,逾期未改责令停产,未保证投入，不具备安全生产条件,违法导致事故,追究刑事责任,主要负责人撤职,个人投资人2万-20万元罚款,第八十一条 单位主要负责人管理责任,刑罚完和处分后，五年内不得

23、担任主要负责人,未履行本法管理职责,责令限期改正,逾期未改责令停产,违法导致事故的,追究刑事责任,撤职或2-20万罚款,1.未设立机构与人员 2.危险物品，矿山，建筑主要负责人和安管人员未 经考核合格 3.对从业人员未按规定培训和未安全告知 4.特种作业人员无资格证书上岗作业,第八十二条 责令生产经营单位限期改正行为,逾期未改正的，责令停产，可以并处2万元以下罚款,1.矿山，危险物品，建筑没有安全设计或未经审查同意2.矿山，危险物品，建筑未按安全设计施工3.矿山，危险物品，建筑使用前未经验收4.较大危险因素场所和设施没有安全警示标志5.安全设备不符合标准的6.安全设备未维护检测7.未提供劳防用

24、品8.特种设备未经专业检测合格9.使用淘汰工艺设施,第八十三条 责令生产经营单位限期改正行为,对逾期未改正的或违法行为责令停产，5万元以下罚款,1.危险物品未建制度，未采取措施，不接受监督 2.重大危险源未建档，未评估监控，没应急预案 3.爆破、吊装等危险作业未安排专门管理人员,第八十五条 安全管理违法 责令改正、停产、2-10万元罚款，刑事责任,第八十六条 承包租赁法律责任,租赁给无安全生产条件，无资质,限期改进,没收违法所得,所得5万元以上，1-5倍罚款,没所得或不足5万元，单、并处1-5万元罚款,发生事故损害承包、承租方连带赔偿,限期改正,未签专门安全生产合同,合同中未明确安全生产职责,

25、未对承包、租方协调管理,停产,第八十六条 承包租赁法律责任,限期改进,可能危及对方的活动,未签定安全生产协议,指定专职人员协调管理,停产,第八十七条 同区域作业法律责任,（2）中介机构安全生产责任追究的主要规定,中华人民共和国刑法,第134条：重大责任事故罪在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处3年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑。强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处5年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处5年以上有期徒刑。,第135条：重大劳动安全事故罪安全生产设施或者安全生产条

26、件不符合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处3年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑。,第135条：大型群众性活动重大事故罪举办大型群众性活动违反安全管理规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处3年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑。,第139条：瞒报或者谎报事故罪在安全事故发生后，负有报告职责的人员不报或者谎报事故情况，贻误事故抢救，情节严重的，处3年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处3年以上7年以下有期徒刑,事故发生

27、单位主要负责人在事故发生后的违法行为处罚（NO.35）,事故报告和调查处理条例,关于事故单位及其有关人员责任的规定（NO.36）,（NO.37,38）,事故发生单位有关责任人员的资格罚（NO.40）,案例分析：中石油“12.23”事故责任认定与处理情况,6人受到刑事责任追究13个单位共26人受到行政责任追究，其中：9人撤职 6人降级 9人记大过或受到严重警告或警告 2人行政留用察看1年1人因在事故中死亡，免于追究责任；1人引咎辞职,中石油川东钻探公司“12.23”事故有关单位关系结构图,钻井工艺技术研究院定向井研究中心,事故责任认定与处理情况,钻井12队,技术员，负有直接责任，依法逮捕；明知违

28、规，还安排当班工人拆除回压阀，工作严重失职。,副司钻，负有主要责任，依法逮捕；违反泥浆灌注规定，违章操作，造成液柱压力下降，队 长，负有主要责任，依法逮捕；发现违规拆卸回压阀未及时纠正；井喷失控后未按规定安排专人监视井口喷势情况、检测有害气体浓度，致死无法及时收集井口准确资料和确定点火时间；对起钻过程中未按要求灌注泥浆、长时间修理顶驱后没有下钻充分循环等违规行为监督不力；组织制定的应急预案不完善；对职工安全教育不到位、安全生产责任制不落实等问题监督检查不力。,副队长，负有主要领导责任，行政降级处分；（抢险有立功表现）对违规拆卸回压阀的行为未采取纠正措施；对起钻过程中未按要求灌注泥浆、长时间修理

29、顶驱后没有下钻充分循环等违规行为监督不力；未能协助队长做好安全生产培训教育和日常管理工作。,指导员、支部书记，负有主要领导责任，行政撤职、撤销党内职务；对本企业贯彻落实党和国家安全生产方针及行业有关规章制度情况监督不力；对职工安全意识淡薄、安全责任制不落实、管理不力、违规操作等问题监督不力；,录井工，负有主要责任，依法逮捕；肖某，未及时从录井仪上发现连续起钻9柱未灌注泥浆的异常情况，后来发现了也未立即要求钻井工纠正并向值班领导报告；另两名录井工给予行政留用察看一年。,副队长，负有主要责任，行政撤职；作为早8时至20时的值班领导，交班前未查看实时参数曲线图，未发现连续起钻9柱未灌注泥浆的异常情况

30、；,地质服务公司（钻井地质设计单位）录井四小队,队 长，负有主要责任，行政撤职；作为20时后的值班领导，直至事故发生前未到现场接班，对未及时发现连续起钻9柱未灌注泥浆和溢流征兆的异常情况失察；,副经理，党委委员，分管职工教育工作，负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告；对职工教育培训不到位，对外派人员工作情况监督检查不力。,生产技术办公室主任，钻井地质设计人，对事故危害的扩大负有重要责任，行政记大过、党内警告；设计中未按有关行业标准的规定，对井场附近居民住宅、学校、厂矿等情况进行勘测并在设计中标明位置；,地质服务公司（钻井地质设计单位）,经理，党委委员，对事故危害的扩大负有重要责任，行政

31、记降级、党内严重警告；对罗家16H井钻井地质设计未按要求严格把关，对职工教育不到位，安全检查不深入；,主任工程师，负责技术管理工作，对事故危害的扩大负有主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告；对川钻12队技术管理混乱问题监督检查不力，对该井QHSE作业计划书未经审批就实施的问题失察；事故后，作为该公司先期到达现场的主要负责人，未能按有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度。,副经理，分管安全与生产工作，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告；明知QHSE作业计划书未经批准，仍同意其实施；组织制定的应急预案不完善，对川钻12队存在的管理不力、安全生产责任制不落实

32、、违规操作、职工安全教育不到位等问题监督检查不力；,钻井二公司（施工单位）,党委书记，对事故的发生负有重要领导责任，给予党内严重警告；对川钻12队存在的管理不力、安全生产责任制不落实、违规操作、职工安全教育不到位等问题监督检查不力；,经理、党委副书记，安全生产第一责任人，对事故危害的扩大负有主要领导责任，给予行政撤职、撤消党内职务处分；对川钻12队存在的安全生产责任制不落实、管理不力等问题失察；在是否应该采取放喷点火措施问题上，未尽快给出作出明确指令；到达现场后，未按照有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度，未按要求组织制定有效的应急预案。,副经理、总工程师，分管安全生产工作，

33、对事故危害的扩大负有主要责任，依法逮捕；井喷失控后，作为现场总指挥，在有关人员请示是否采取点火措施时，没有向上级请示以天太黑、现场情况不明、不安全为由不同意放喷点火；到达现场后未去井场进行实地勘查，也没有按规定组织人员观察井口情况，以致未能及时掌握井口放喷情况并采取点火措施；对川东钻探公司没有将其与川东北气矿签订的安全生产合同下发所属单位执行的情况失察，工作严重失职。,川东钻探公司（施工单位上级管理部门）,副经理段某，分管地质服务公司，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告；安全生产责任制不落实，对外派人员工作情况监督检查不力；,质量安全环保部部长，对事故的发生负有重要领导责

34、任，给予行政撤职、党内严重警告；对川钻12队安全教育不到位，安全生产责任制不落实等问题监督检查不力；没有将安全生产合同下发钻探二公司、川钻12队贯彻落实；对罗家16H井应急预案不完善的情况，没有认真检查、纠正。,副经理谭某，川钻12队工作挂钩责任人，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告；对川钻12队职工安全教育不到位，安全生产责任制不落实等问题未予重视，监督检查不力。,经理、党委副书记，安全生产第一责任人。对事故危害的扩大负有主要领导责任，给予行政撤职、撤消党内职务处分；对川钻12队存在的安全生产责任制不落实、管理不力等问题监督检查不力，对安全生产合同未得到落实失察；在井喷

35、失控的处置中，未按照有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度，未督促有关职能部门组织制定有效的应急预案。,党委书记，对事故的发生负有重要领导责任，给予党内严重警告；对川钻12队职工安全教育不到位，安全生产责任制不落实等问题未予重视，监督检查不力。,工程技术与监督部部长、局井控管理领导小组成员兼办公室主任。对事故发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告；未认真履行监督管理职责，对企业执行工程技术标准及规章制度的情况监督检查不力；对罗家16H井在安全生产中已出现的问题监督整改不力。,安全副总监兼质量安全环保部部长，对事故的发生负有重要领导责任，给予行政记大过、党内警告；安全生

36、产监督管理不到位，对职工培训教育、安全生产情况监督检查不力；,四川石油管理局,副局长，分管钻井和安全生产工作，局井控管理领导小组组长。对事故的发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告；对企业未执行安全生产规章制度、规程、标准的情况监督检查不力；对企业制定的井控应急处置预案不完善的问题失察。,局 长、党委书记，安全生产第一责任人。对事故的发生负有主要领导责任，给予行政撤职、撤消党内职务处分；未认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规，未能正确处理安全与生产的关系，对职能部门和下属单位未能履行职责、安全生产责任制不落实、职工安全培训教育不到位等问题监督管理不力；事故发生后未能及时赶赴现场，对事

37、故了解不及时，抢险救灾指令不明确。,工程师，驻罗家16H井现场负责人。对事故的发生负有直接责任，依法逮捕；擅自决定卸掉回压阀，导致井喷失控。,副所长（主持工作），对事故发生负有重要领导责任，给予行政记大过、党内警告处分；对派驻罗家16H井现场工作人员安全教育、安全管理和监督检查不力。,四川局钻井工艺技术研究院定向井研究中心（设计单位）,驻罗家16H井钻井工程监督，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究责任；没有及时纠正和制止拆卸回压阀、泥浆循环时间严重不足、泥浆灌注不符合规定等违章行为。,工程技术与监督部部长，对事故发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告处分；对派驻罗家

38、16H井现场工程监督人员履行职责的情况监督检查不力。,四川北气矿（项目投资方，甲方）,副矿长兼总地质师，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记大过、党内警告处分；对罗家16H井钻井地质设计初审时，未按要求严格审核；对驻井监督人员的工作情况疏于检查。,开发事业部署科科长，对事故危害扩大负有重要领导责任，行政记大过、党内警告处分；在审核罗家16H井地质设计时，未按要求严格把关。,原副总经理，对事故危害的扩大负有重要领导责任，给予行政记大过、党内警告处分；在审批罗家16H井地质设计时，明知该设计中有些内容不符合有关行业标准的规定，仍然批准了该设计。,西南油气分公司（项目投资方，甲方）,任俊传，副总经

39、理，行政记大过处分。分管质量安全环保工作。,中石油集团公司,马富才，总经理，引咎辞职。,是否摆正安全与生产的关系 政府和企业负责人是否重视安全生产工作是否贯彻落实了有关的安全生产法律法规、技术标准和“三同时”的要求生产经营单位责任落实情况 是否制定了完善的安全管理制度 是否制定了合理的安全技术防范措施 安全管理制度和技术防范措施执行是否到位 安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位有关部门的执法 力度是否到位 是否存在官僚和腐败现象，因而造成事故的发生政府和企业是否有合理有效的事故应急救援预案,4.4.4.事故教训,总结事故教训的一般原则与考虑因素,五、事故整改措施,引发事故的

40、四个基本要素,5.1 事故预防与控制,技 术,安 全,管 理,教 育,3E措施,EngineeringEducationEnforce,企业生产经营活动,目标,作业管制,纠正预防,培训与意识,应急,法规要求,OHS风险,不可接受风险,监督管理,可接受标准,监测与测量,工作措施,生产过程:能消除或减弱中的危害、危害因素；危险和有害物:通过处置并降低到国家规定的限制内；生产装置和操作：预防产生危险、危害因素；能有效地预防重大事故和职业危害的发生；自救和互救：发生意外事故时，能为遇险人员提供条件。,5.2 选择整改措施的基本要求,应满足法律法规的要求；当其与经济效益发生矛盾时，应优先考虑安全生产的要

41、求，其次考虑经济效益；应按消除危害、预防事故、减弱风险、隔离危害、使用连锁装置和警告的顺序；应具有针对性、可操作性和经济合理性。,5.3 整改措施的制定原则,5.4 安全技术整改措施,防火防爆安全技术措施电气安全技术措施机械伤害防护措施起重作业安全技术措施厂内运输等安全技术措施。,健全完善安全管理制度 配置组织机构和人员 保证安全生产条件和投入 安全培训和教育,5.5 安全管理整改措施,建立事故调查处理制度 重视小事故的调查分析与事故统计工作 保持对外部事故的关注 事故调查处理遵循系统安全工程原理,六、企业事故管理的几点建议,MajpjMVcyzj21HLfrvy96dv02lPPfYgxUS

42、7IYmZkyEmZ0kGeYZS3bpLCkYH1lt4EK7CxmUX3ijoYSOer7ZuaVWYgz4EpZrUirVpMzzvNtf1XZw5oswSXOtFaejnOcmfE1lZgnN1RSXg8wLCG8CVQ3XPJMvodPFWcpiYJgZazNSEPNIaklYSu7qSd1UpaxmZDlpN9zW7kljfsLCLi26Yv109ffbnDH8LbUN1G6ACURQ39eG12KHL9tXsZ1jzgoCK8g1kuNOh5eFvcmVT5ZYVQt9zk3rp3qLnf02FovEXxVRxjCcFRNppiJljNiOuk6fONnyX7fyGg7sXZ49

43、BmCN5oy9VesHpKzdjTKwjrkCEQCFDehVmGax3lrOEbw63VscA3YSijtUKoCyiLzAlVRp7l4QgPNHxvJFFDyjUVN3oHlMah0XBd4uTbkfPIhHtw0evPmYOrdhEDoPwvYhzlGplU1AU9mpyiCXH8gpPCBRYjq77VcnbXumNE1yGfyTsbSj89J63kRTKDkKUg3mdS5sJ4X5cQ8dK7oW9IkScssECQdz2O9UTlpRjAFPChjhLdzopQzwxQf8ozdzOhogwAooXpUF83BX4C3jRgjDJiiXEUDMaNz4vQ4n164vspdd

44、HvOIVuBBdMA4xp1YhiHk0vOJ8TL1BxogzVlMpmod6ianYGmksQq6NWCEd56hZF4wfaNyZcrGfNxnPiG6ZAxSkfmhJAKtNmCqbRmppeXp8inz4eq3HkWCMSORyMMX522xpHG6basNr6KQfbZsFbHjzyNlJrruLolKFcC84dqfijBO5Dy2NaBcNEBPgQrT12PgpcKx2or2YChN5DPjs80zzdtdAdTKuW4uVv9bbZu3K2SZ2aEhTlIC1UqrIWibkzwHh6p8gLv26zr01mJybfOzFc4T7kQH1IpPwOzMDnAKPLsLrznXGjFNIA9bSWWms6ibKZwQIKrMzalwbFrQJvOP1rPH8rx2KkyYqrtQk5VRwM1HSX,