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1、,王金荣小儿呼吸综合科山东省立医院 山东省儿童医院,慢性咳嗽诊断及CVA治疗,咳嗽-儿科最常见的症状之一,50%的患儿以咳嗽为主诉来就诊 误诊率高 影响儿童生活质量 治疗费高，加重家长经济负担,慢性咳嗽误诊误治严重！,欧美对慢性咳嗽进行了二十余年的研究 中华医学会呼吸学分会哮喘学组“咳嗽诊治指南”美国/澳洲/欧洲/新加坡“儿童咳嗽诊治指南”,咳嗽研究历史与现状,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,儿童咳嗽,根据咳嗽的性质分为干咳湿咳ACCP指南认为儿童干咳可使用针对哮喘的ICS进行经验性治疗儿童湿咳使用针对迁延性细菌性支气管炎（PBB）的抗生素进行经验
2、性治疗,儿童慢性咳嗽的定义儿童慢性咳嗽的病因诊断儿童慢性咳嗽的诊断程序CVA的治疗,内容,咳嗽是各年龄段儿童就诊的常见原因之一，既是呼吸道疾病的最常见症状，也是非呼吸道或全身性疾病的常见症状 儿童慢性咳嗽定义：咳嗽症状持续4周称为慢性咳嗽,定义,儿童慢性咳嗽的诊断,特异性咳嗽：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一,特异性咳嗽的表现,听诊异常 胸内呼吸道病变(气管软化、哮喘),肺实质或间质病变心脏异常表现 相关呼吸道疾患、心力衰竭胸痛 哮喘、心律失常呼吸困难或急促 任何呼吸道、肺实质病变胸廓畸形 任何呼吸道、肺实质病变杵状指 化脓性肺疾病每日湿性咳嗽
3、 化脓性肺疾病活动后呼吸急促 任何呼吸道或肺实质病变生长发育失调 包括肺疾病在内的任何全身性疾病,如肺囊性纤维化(CF)喂养困难 包括肺疾病、吸入等在内的任何全身性疾病低氧血症/发绀 任何呼吸道或肺实质疾病、心脏疾病免疫缺陷 化脓性肺疾病、非典型病原感染反复肺炎 免疫缺陷病、非典型病原感染、化脓性肺疾病、先天性 肺发育异常、气管食管瘘,异常表现 基础疾病,儿童慢性咳嗽病因构成比,Chang AB,et al.A multicenter study on chronic cough in children:burden and etiologies based on a standardized
4、 management pathway.Chest.2012 Oct;142(4):943-50.,儿童慢性咳嗽病因构成比,Marchant JM,et al.Evaluation and outcome of young children with chronic cough.Chest.2006 May;129(5):1132-41.,非特异性咳嗽“狭义的慢性咳嗽”指咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽的诊断,儿童慢性咳嗽的病因诊断,不同年龄儿童咳嗽的常见病因,慢性咳嗽病因分析,邬宇芬，等。临床特征对儿童慢性咳嗽常见病因诊断的价值，临床儿科杂志，2012，30（2
5、）：135-137,慢性咳嗽患儿病因分布,张慧芳，等。小儿慢性咳嗽的病因分析，中国当代儿科杂志，2012,14（9）667-670.,百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(如RSV)、肺炎支原体等病原微生物引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因可能机制：感染引致气道上皮的完整性受到破坏，纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生，从而表现暂时的气道高反应性,呼吸道感染与感染后咳嗽,呼吸道感染与感染后咳嗽,诊断线索：(1)近期有明确的呼吸道感染史(2)咳嗽呈刺激性干咳和/或伴少量白色黏痰(3)胸x线片检查无异常(4)肺通气功能正常(5)咳嗽通常具有自限性(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因 如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他
6、诊断,咳嗽变异性哮喘(CVA),CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一诊断线索：(1)持续咳嗽4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效(2)支气管扩张剂治疗咳嗽症状明显缓解(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性(4)有过敏性疾病史，以及过敏性疾病阳性家族(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽,刘，女，3岁8月间断咳嗽5月，偶有白色粘痰，无发热。晨起和受凉后加重。曾用青霉素、头孢类、阿奇霉素等多种抗生素治疗无明显好转，用“舒喘灵”咳嗽减轻个人无湿疹史，其父有鼻炎,病例1,肺部听诊双肺呼吸音粗血常规：WB
7、C 7.5109/L，N 51%，L 40.2%，EO 8.7%支原体抗体滴度为1:320；PPD试验阴性 胸片：无异常诊断？,病例1,CVA,治疗：氟替卡松125ug bid+储物罐 吸入沙丁胺醇气雾剂 200g prn吸入依托红霉素 0.125g tid po7d 1月后复诊，无咳嗽。嘱继用药,病例1,上气道咳嗽综合征(UACS),既往诊断为PNDs：各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽 ACCP建议采用上气道咳嗽综合征（UACS）,ACCP：美国胸科医师协会,上气道咳嗽综合征(UACS),诊断线索：(1)清晨或体位改变时咳嗽加重，常伴有鼻塞、流涕
8、、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等(2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效(4)鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或CT片可见相应改变,胃食管反流性咳嗽(GERC),胃食管反流在婴幼儿期是一种生理现象健康婴儿GER发生率为4065，多在1岁时多自然缓解GER在儿童发生率约15 目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因,诊断线索：(1)阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间(2)症状大多出现在饮食后，有喂养
9、困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等(3)婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形(4)可导致患儿生长发育停滞或延迟,胃食管反流性咳嗽(GERC),嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis，EB),EB是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中的发病情况尚不明确 诊断线索：(1)慢性刺激性咳嗽(2)胸X线片正常(3)肺通气功能正常，无气道高反应性(4)痰液或肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞相对百分数3(5)口服或吸入糖皮质激素治疗有效,先天性呼吸道疾病(congenital respiratory disorders),主要见于婴幼儿，尤其
10、是1岁以内。主要有：有先天性气管食管瘘先天性血管畸形压迫气道喉气管支气管软化和(或)狭窄支气管肺囊肿纤毛运动障碍纵隔肿瘤等,喉-气管-支气管软化症是婴幼儿反复喘息和儿童顽固性咳嗽的主要病因之一气道狭窄或阻塞造成多量黏液潴留管腔中，形成黏液栓，可出现反复呼吸道感染、喘鸣、慢性咳嗽。临床症状多样且不典型，主要症状有反复喘息、持续或反复咳嗽等X线或CT缺乏特异性表现纤支镜可协助诊断,患儿马，男，7月,病例2,病例2,2008.7.4,2008.7.15,2008.6.1,心因性咳嗽,ACCP建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断 诊断线索：(1)年
11、长儿多见(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失(3)常伴有焦虑症状(4)不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因,异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因 支气管异物临床表现大部分以咳嗽为主，有时伴喘息,支气管异物,支气管异物常易被忽视造成漏诊或误诊。原因:异物吸入史不明确 支气管异物小，症状、体征不典型 过分依赖X线检查，因深部异物只阻塞叶段局部，X线检查缺乏气管异物的特异征象。所以X线检查阴性并不能完全排除有支气管异物的可能 近年来纤维支气管镜效果更好,支气管异物,患儿，男，9岁，反复咳嗽、发热、喘憋2月余 曾将圆珠笔前端与笔杆连接的硬塑料笔头含在口中体检：
12、气管居中，除右肺少许哮鸣音 胸片示双肺纹理粗乱，右肺较重，无肺气肿、肺不张及实变阴影，疑支气管异物,病例3,血常规：WBC 14.9109/L，N82%。胸透无异常发现，胸片示支气管炎改变 行纤支镜检查，见右中间支气管上段有一空腔异物嵌在管腔中，气道粘膜显著充血，有较多脓性分泌物，异物周围粘膜增生。成功取出，咳喘症状消失,病例3,图1 右中间支气管,图2 取出的异物,病例3,儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂，有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关,药物诱发的咳嗽,耳源性咳嗽,2%-4%的人群具有迷走神经耳支 这部分人群，当中耳
13、发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽的病因诊断程序,慢性咳嗽的诊断程序,儿童慢性咳嗽,鼻窦X片，食管pH监查，支气管镜，CT，血清IgE,皮试，诱导痰检查,病史和体检,胸片和（或）通气功能检查,明确病因线索,特异性疾病,未见异常,观察随访,感染后咳嗽,确诊,确诊,耳鼻喉科,上气道咳嗽综合征,治疗无效,咳嗽变异性哮喘,支气管激发试验,诊断性治疗,确诊,有效,治疗有效,治疗无效,中华儿科杂志2008，46（2）104-107,引起儿童慢性咳嗽的病因复杂，与成人不同 慢性咳嗽病因诊断与研究是跨学科的,呼吸科,耳鼻喉科,消化科,神经科,放射科,感染科,心理科,慢性咳嗽只是一个症状
14、，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按CVA、UACS、GERC顺序进行诊断性治疗以循证医学为依据,CVA的治疗,CVA治疗应遵循典型哮喘的治疗原则,一项对 CVA患儿 3 年以上的随访研究显示，54%的 CVA患儿发展成为典型哮虽然 CVA患儿的呼吸道反应性低于典型哮喘患儿，但却显著高于普通咳嗽患儿和健康儿童鉴于 CVA与典型哮喘有相似的病理特点，CVA的治疗总体上应遵循典型哮喘的治疗原则,专家共识：CVA的治疗策略应与典型哮喘相似,大多数患者对吸入支气管扩张剂和ICS治疗有反应 ACCP
15、临床指南推荐：吸入支气管舒张剂和在初始治疗时给予 ICS。如 ICS治疗对咳嗽无效，则需要对呼吸道进行评估存在呼吸道 EOS增多时，考虑加用 LTRAs，如果仍无效，可随之给予短疗程(12周)的口服糖皮质激素(GC)，然后再给予 ICS如正确的治疗对咳嗽无效，则需要排除其他因素，如鼻窦方面的疾病、胃食管反流或精神因素等应用支气管扩张剂和 ICS是其主要治疗路径。间歇性咳嗽患儿，应按需使用支气管扩张剂(吸入短效 2受体激动剂或茶碱)，ICS是持续性咳嗽的一线治疗药物；假如 ICS单一治疗无效，长效2受体激动剂、缓释茶碱或 LTRAs可联合应用CVA不等于轻度哮喘,因为 CVA患者通常比典型哮喘患
16、者管理更加困难,1.Antoniu SA,et al.Pharmacotherapy of cough-va-riant asthma J.Expert Opin Pharmacother,2007:3021-8.2.DicpinigaitisPV.Chronic cough due to asthma:ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ.Chest,2006,129(suppl1):S75-9.,美国胸科医师学会(ACCP),儿童哮喘的长期治疗方案,GINA 2011,治疗药物,CVA的治疗与哮喘的药物基本相同，主要包括支气管舒
17、张剂、GC、LTRAs、抗组胺药物等支气管舒张剂 氨茶碱吸入性 2受体激动剂 盐酸丙卡特罗,药物治疗,GC ICS是持续性咳嗽治疗的一线药物，应在诊断后即及时使用对CVA急性恶化患者可短程加用口服GC治疗LTRAs 作为哮喘的控制药物已被当今各指南广泛推荐，尤其是与GC的联合可起到倍量激素的效应其他治疗 抗组胺药物，如氮斯汀磷酸二酯酶抑制剂如罗氟司特 或西洛司特已经被开发用于哮喘的治疗,儿科慢性咳嗽评估,儿童咳嗽应以病因治疗为主；没有证据支持仅作对症治疗 治疗一旦开始，须进行随访，如果在预期时间内治疗无效，应马上停药 由于咳嗽经常影响儿童和家长的生活质量，因此应关注患儿家长的期望和担忧问题,总结,慢性咳嗽的病因复杂，CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占1/3 采用慢性咳嗽病因诊断程序可使更多患儿获得病因诊断CVA的治疗遵从哮喘指南的治疗推荐，常用药物包括ICS、LTRA等,谢谢大家！,王金荣15168863677email：,
