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1、舌癌护理查房,病人陈春发的护理,病例介绍,病人陈春发，男，56岁，主诉 左舌根溃疡伴外凸肿物3年 现病史，患者于10年前发现左舌根一蚕豆大小白斑，无触痛，无出血，面附白色分泌物，后白斑面积缓慢增大至核桃大小，边界不清，患者假牙磨损，3年前白斑处外凸一菜花样肿物，形状不规则，边界清，面附白色分泌物，无触痛，无出血，患者自发病以来无体重明显减轻，今为手术及综合治疗入院！专科情况：左侧舌缘可见一面积约3.5*2.5CM大小，外凸菜花样肿物，面附白色坏死物质，形状不规则，边界清，无出血，双颈部未见明显肿大淋巴结,舌的解剖,舌的上面有一向前开放的“V”型沟叫界沟，将舌分为前2/3的舌体和后1/3的舌根。
2、舌体的前端叫舌尖。舌的下面正中有一粘膜皱襞，称为舌系带。在舌系带根部的两侧有一对小的隆起，称为舌下阜，阜顶上有下颌下腺管和舌下腺管的共同开口。由舌下阜向后外侧延伸的粘膜隆起，称为舌下襞，此襞深面藏有舌下腺。舌面上的粘膜表面有许多小的突起，称舌乳头。按其形状可分为丝状乳头、菌状乳头、轮廓乳头等。丝状乳头数量最多，呈白色丝绒状，具有一般感觉的功能。菌状乳头数量较少，为红色钝圆形的小突起，散在于丝状乳头之间，内含有味蕾，司味觉。轮廓乳头最大，有711个，排列在界沟的前方，乳头中央隆起，周围有环状沟，沟壁内含有味蕾司味觉。,舌癌临床表现,舌癌多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背。常为溃疡型或浸润型。一般恶性
3、程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致舌运动受限。有时说话、进食及吞咽均发生困难。晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定；向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。如有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部,治疗,应以综合疗法为主。对于早期舌癌病例，一般主张手术根治，颈部行I期或II期颈清术，也可以密切随访。晚期病例则应采取综合治疗方案，我们主张先行诱导化疗，再手术，术后放疗。对波及口底及下颌骨的舌癌，应施行一侧舌、下颌骨及颈淋巴联合清扫术，若对侧有转移时，应做双侧颈淋巴清扫术。由于舌癌的颈淋巴结转移率较高，并早期转移，一般主张做选择性，肩胛舌骨上或功能性颈淋巴清
4、扫术。因为临床上扪不到肿大的淋巴结，并不等于没有转移。同时选择性颈淋巴清扫术比治疗性颈淋巴清扫术治愈率为高，但一般不做双侧同期选择性根治性颈淋巴清扫术。对舌尖、舌背及舌前2/3边缘部分的小而分化良好的肿瘤，可采取包括部分正常组织在内的局部手术切除或低温治疗。为恢复舌的功能，超过1/2以上的舌体缺损均应行一期舌再造术。化学药物可作为晚期病例手术前后的辅助治疗，待肿瘤缩小后再行外科手术切除。此外，化学药物治疗也适用于有远处转移的病员。术后放疗针对颈淋巴转移的病例。,手术适应症,舌部的良性肿瘤和尚未侵及到肌层的边缘部浅表粘膜癌，可作部分切除术;舌前2/3的癌肿已侵及舌肌，但尚局限，可作半舌(甚至全舌
5、)切除术。因舌癌发展快、转移早，故多同时行根治性颈淋巴结切除，或术后配合放射治疗。,手术步骤,舌部分切除术手术步骤详解1.切口用舌钳夹住或用丝线贯穿舌尖将舌拉出;在距肿瘤边缘有足够宽度(良性肿瘤在肿瘤基底周围，恶性肿瘤需距肿瘤边缘1.5cm以外)的地方作一围绕肿瘤的梭形切口。2.切除肿瘤用锐刀沿切口切至肌层，将肿瘤切除。边切除边结扎止血。3.缝合将肌层和粘膜创面分层用丝线拉拢，作褥式加间断缝合图12-3。,术前护理,1 护理人员的准备 熟练掌握围手术期护理技巧内容，并查阅有关资料，充分估计此术式术前术后可能出现的各种问题，应用整体护理模式结合病情，制定详细护理计划2 心理护理 舌癌患者除了面临
6、生命威胁外,还将失去正常的容貌和一些重要的生理功能，如失去进食和正常语言表达能力。他们承受着比一般恶性肿瘤患者更大的心理压力。因此护理人员要为患者创造一个良好的沟通、倾诉的氛围,鼓励患者表达自己的感受,对患者的恐惧表示理解,教会患者放松的技巧和转移注意力的方法，合理解释患者及家属提出的问题。3 呼吸道护理 入院时了解病人是否有吸烟史，如有吸烟史，向病人讲解吸烟的危害及对术后康复的影响，嘱病人在术前1周戒烟；并注意休息及保暖，防止感冒。如果有吸道感染，要适当应用抗生素控制呼吸道感染后才能手术。4 口腔护理 入院后,要养成良好的口腔卫生习惯。为了减少口腔细菌,保持口腔清洁,术前3d用1.5%的双氧
7、水或多贝氏液漱口,每日4次。,术后护理,1 病室准备 彻底清洁病室，用消毒液擦床头桌椅，再用水擦净，用三氧灭菌机消毒2h，进行通风换气，室温维持25摄氏度左右，以避免因外界温度变化而引起血管收缩影响血运。床旁备好氧气、负压吸引器，吸痰管及其他抢救用品，禁止室内吸烟，严格控制陪护人员，每日用食醋熏蒸减少感染机会。2 术后体位 术后平卧23d，头部垫软枕，头颈部适当制动，必要时在病人头部两侧放置砂袋固定，以利吻合血管在无张力下愈合。3d后可取低半坐卧位，抬高床头30以利静脉回流，减轻术区及头面部水肿。头稍偏向健侧，不能过度后仰及过偏向健侧或患侧，以免过度牵拉或压迫皮瓣血管而影响皮瓣存活。1周后伤口
8、基本愈合可逐渐下床活动。3 保持呼吸道通畅 及时清除口鼻腔内分泌物、血液及呕吐物，给予地塞米松、糜蛋白酶超声雾化吸入，以防喉头水肿，并稀释痰液利于咯出，防止阻塞呼吸道。,术后护理,4 气管切开护理 气管切开处敷料每日更换,气管套管口敷盖湿沙布,增加吸入空气的湿度,气管内套管每日消毒4次。及时为患者吸痰,吸痰时动作要稳、轻、柔,严格无菌操作,口腔及气道的吸管要分开,每次吸痰应重新更换吸痰管。痰液黏稠者，吸痰前用生理盐水2ml滴入气管，待痰液湿化后再吸。每日雾化吸入23次，同时可鼓励和指导患者自行咳嗽，防止肺部并发症的发生。5 负压引流的观察与护理 观察引流液的颜色、性质和量。正常引流液为暗红色或
9、淡红色不凝的稀薄液体。如引流液过少,检查引流管是否通畅并做相应处理;如果有凝固性血性液引出,视为有活动性出血;如果有淡黄色或乳白色液体引出,说明有乳糜瘘发生,应报告医生做相应处理。6 创口的观察与护理 颈清扫术后为了便于观察出血情况常暴露刀口,故每日要清洁、消毒刀口2次。注意要彻底清除刀口周围的血迹及结痂,防止发生痂下小脓肿。,术后护理,7 舌部移植皮瓣的观察及护理 术后密切观察皮瓣的存活情况，早期发现血管危象，及时处理。8 口腔护理 预防切口感染的护理手术后暂不能从口腔内进食，要注意加强口腔护理，每天清洁口腔4次，特别是伤口血痂须清洁彻底，一般不用双氧水清洗，影响皮瓣生长，清洁后用1%新霉素
10、喷口腔4次/d。9 饮食护理 因口内有伤口，为了预防伤口感染，术后采用鼻饲全流，加强营养。,特殊口腔护理,特殊口腔护理法适用于禁食、高热、昏迷、鼻饲、大手术后、口腔疾患及生活不能自理的病人。一、目的 1.保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。2.除去口臭，使患者舒适，促进食欲。3.观察口腔黏膜、舌苔的变化及特殊的口腔气味。二、用物 1.治疗盘内放治疗碗(内盛漱口溶液)，备棉签、棉球、弯钳、压舌板、弯盘、吸水管及石蜡油等某些外用药和漱口液。,特殊口腔护理,2.常用的漱口溶液（1）生理盐水清洁口腔，预防感染，口腔pH值中性时适用。（2）复方硼酸溶液(朵贝儿溶液)可轻微抑菌，消除口臭，适用于口腔
11、pH值中性时。（3）0.02%呋喃西林溶液可清洁口腔，为广谱抗菌溶液，适用于口腔pH值中性时。（4）1%3%过氧化氢溶液遇有机物时，可释放出新生氧气以抗菌除臭，适用于口腔pH值偏酸性时。（5）1%4%碳酸氢钠溶液用于真菌感染，适用于口腔pH值偏酸性时。（6）2%3%硼酸溶液可抑制细菌的生长防腐、抑菌，适用于口腔pH值偏碱性时。（7）0.1%醋酸溶液用于铜绿假单胞菌感染时，适用于口腔pH值偏碱性时。,特殊口腔护理,三、操作方法 1.评估患者口腔情况，按需要准备用物。2.备齐用物携至床旁，向病人解释，以取得合作。3.助患者侧卧或头偏向一侧，取治疗巾围于颌下，置弯盘于口角旁。4.湿润口唇，观察口腔黏
12、膜及舌苔变化；有活动假牙应取下。5.协助患者用温开水漱口。6.按顺序擦洗牙齿的各面、颊部、舌面及硬腭部，擦洗毕再助患者漱口，擦去患者口唇处水渍。7.病人张口依次擦洗各面。8.擦洗完毕，协助病人漱口，擦净口周。9.再次观察口腔是否清洁干净，口腔黏膜有溃疡，可酌情选用锡类散、冰硼散、西瓜霜等涂布，口唇干裂涂石蜡油。10.撤去治疗巾，整理床单位，清理用物。11.记录。对神志不清者用止血钳夹紧一块纱布擦洗。,特殊口腔护理,四、注意事项 1.擦洗动作要轻，防止碰伤黏膜及牙龈。2.昏迷患者禁忌漱口。用开口器时，应从臼齿处放入。擦洗时血管钳须夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。3.棉球不可过湿，以防患
13、者将溶液吸人呼吸道。4.对长期应用抗生素者，应注意观察口腔黏膜有无真菌感染。5.活动假牙用冷水冲净，待病员漱口后戴上，暂时不用者，可浸于清水中备用，每日更换清水。假牙不可浸在乙醇和热水中，以免变色、变形和老化。,舌癌术后并发症,舌癌手术时间长，切除的组织范围广，破坏性大，因此手术的危险性及术后并发症的发生也相应增加，术后患者存在呼吸方式改变，皮瓣坏死，进食困难，出血，感染等并发症，护理工作的质量直接影响到治疗效果，而针对手术的常见并发症采取积极有效的护理措施，对整个疾病的预后起着关键而重要的作用。,并发症的预防护理,一、窒息的预防1、术后予以心电监护，严密观察生命体征变化，尤其要注意SaO2变
14、化 气管套管的型号不适合，或套管固定带过松，以及病人剧烈的咳嗽，都会引起脱管而造成病人的急性呼吸道梗阻。因此，气管切开前要协助医生选择合适的套管，术后汇病房要及时检查套管情况，套管带既不能过紧，又要防止脱管，松紧以可伸入一指为宜，剧烈咳嗽时嘱病人深呼吸，以减轻咳嗽。在更换套管及纱布时注意动作轻柔，尽可能减少气管套管的滑移，每班清洗，消毒内套管，冷却后放入。2、痰液、痰痂阻塞气道 气道湿化不够，吸痰不及时使气管套管内痰痂阻塞引起呼吸困难，常规备吸引器，随时用无菌导管吸出气管内的分泌物，病房内保持温度在1820C，湿度在7080%，空气保持清洁，注意通风换气，0.9%氯化钠20ML+庆大霉素注射液
15、8万单位+糜蛋白酶阵4000U气道内滴入Qh，0.9%氯化钠注射液10ML+氨溴素注射液15mg+复方异丙托溴铵雾化溶液2.5ml雾化吸入Bid，协助患者翻身拍背，促进痰液排出，吸痰时应从口腔健侧吸入，避免影响皮瓣的血液循环。3、气管口湿纱布覆盖，防止异物坠入，并及时更换，保持适当温度。,并发症的预防护理,二、皮瓣血管危象的预防 皮瓣成活与 否，关系着患者以后盛洪质量的水平，皮瓣坏死多发生在术后72h内，术后持续低流量吸氧3L每分钟，57天，以提供足量氧量，确保SaO2为98100%，防止缺氧导致皮瓣发生紫绀及静脉血管危象，同时记录24h出入量，防止术后体液不足，避免皮瓣血液灌注不足。1、观察
16、皮瓣颜色质地 术后24h，30min每次，2472h,12h每次，47天，46h每次，并做好记录，正常皮瓣12天内较苍白，或呈淡红色，如为静脉回流不良，皮瓣颜色变紫淤血，如为动脉供血不足，但比周围组织肿胀程度轻，皮瓣的表面有正常的皮纹皱褶，如发现血管危象，则皮纹消失，可见皮瓣肿胀。,并发症的预防护理,二、皮瓣血管危象的预防2、观察毛细血管充盈情况 以棉花棒轻压皮瓣，使之苍白，然后迅速移开，正常者皮肤颜色12s转为红润，如果充盈时间缩短，提示静脉回流不畅，如果反应迟缓，时间超过3s，提示动脉栓塞的可能，室温过低，术后创口的疼痛可引发患者紧张和焦虑，导致机体发生一系列生理变化而诱发血管痉挛，保持室
17、温在2426C湿度在7080%。术后常规使用镇痛泵持续振痛72h，防止血管痉挛的发生，影响皮瓣血运，发现皮瓣异常及时向医生反应，采取急救措施。,并发症的预防护理,三、出血的观察和引流管的护理 术后患者有负压引流，若引流不畅，可能形成血肿，过多的积血导致局部组织肿胀而使颈部吻合血管蒂受压，诱发皮瓣血管危象，护理中应注意调节负压的大小，确保有效的负压，防止引流管受压，扭曲，脱落，注意观察引流液的颜色性质和量。,并发症的预防护理,四、进食困难 由于舌癌术后的病人舌部分或全部缺失，导致咀嚼功能和吞咽功能减弱，宜进食流质饮食，不宜食用过硬、过热或刺激性饮食，宜选用温凉易消化的食物，对于不能进食的患者应给
18、与鼻饲饮食。,并发症的预防护理,五、感染的危险 舌癌患者的伤口在口腔内，不变随时观察，或因术后口腔护理不及时，导致伤口感染，因此，舌癌术后应勤漱口，并特殊口腔护理，可以进食的患者，进食前后应漱口，保持口腔清洁，预防感染的发生！,术后饮食,1.总热量，舌癌病人每日从食物摄入的总热量一般尽可能争取不低于正常人的最低要求，即每日在10千焦以上，因为舌癌病人体内蛋白质分解高，合成代谢功能减低，营养处于入不敷出的负氮平衡状态，故对蛋白质的需求量要增加。一般每日摄入蛋白质应达到1.5克体重以上，而且应以优质蛋白为主，如鸡蛋，牛奶，肉类，豆制品等。2.营养要相对平衡，根据病人的需要，各营养素要相对应的适量，
19、齐全，除充足优质的蛋白质摄入外，一般应以低脂肪，适量碳水化合物为主。注意补充维生素，无机盐，纤维素等，这些可从新鲜蔬菜和水果中获得。3.烹调上，应创造食物良好的感观性状，在味，色，香，形上下功夫，尽可能的适合和满足病人的口味爱好和习惯。还要根据病人的消化能力，采取少量多餐，粗细搭配，流质，软食与硬食交替，甜咸互换等形式进餐。吃饭时要创造愉悦气氛，尽量与亲属同进食。吃饭前，尽量避免油烟味等不良刺激。在病人放、化疗间歇期，抓紧食欲好转的有利时机补充营养。,出院指导,在病人出院前1d做好出院指导，嘱病人出院后要保持口腔清洁，并定期复诊。术后2周舌体肿胀消退，即开始舌运动功能的训练，3个月后开始语言功能锻炼。,安全提示,1、要注意口腔卫生，做到每天早、晚刷牙，饭后漱口。2、如有龋洞应早期填补,能修补利用的残冠、残根要及时处理，早些恢复牙齿的正常解剖形态。3、磨改锐利的非功能牙尖和边缘嵴，使牙冠咬合面的牙尖和边缘嵴变成圆钝形，以防止损伤舌侧边缘组织。4、发现良性病灶或癌前病变，如舌体部乳头瘤或糜烂性扁平苔藓等，应及时切除活检，或积极治疗，定期观察。5、戒除吸烟、嗜酒等不良习惯,加强体质锻炼，改善营养，多吃富含维生素和有防癌、抗癌作用的新鲜水果，少食刺激性食物。,
