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1、人工气道的管理,呼吸困难、通气不足、换气功能障碍、呼吸心跳骤停的病人，按其病情发展的轻重缓急施行人工气道：简易人工气道口咽通气道鼻咽通气道气管插管气管切开置管,人工气道的建立,人工气道的管理,保证气道的通畅人工气道的护理气道分泌物清除吸入气的湿化气囊管理呼吸机管道,简易人工气道,适用于：由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，更不必做气管切开,口咽通气道的放置,口咽通气道的优缺点,易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤,鼻咽通气道的放置
2、,鼻咽通气道的优缺点,利于口腔护理,无恶心、呕吐 病人耐受较好，避免损伤舌牙鼻粘膜溃疡坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用,鼻粘膜坏死溃疡后畸形愈合,气管插管,经口气管插管,经鼻气管插管,经口插管优缺点,优点：操作简单，可在紧急情况下置入导管，适于抢救可置入相对较粗的导管，吸痰较容易并发症较少缺点：导管固定不安全，易移位、脱出。清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 口腔护理困难影响吞咽功能，不能经口进食气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通,经鼻插管优缺点,优点：易于固定且相对安全病人多能耐受易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危险缺点：操作比经口插管复杂，
3、不易迅速置入导管并发症相对较多易发生出血、鼻骨折合并鼻窦炎、中耳炎等,气管插管的主要并发症,声音嘶哑和咽喉部溃疡 气管粘膜溃疡 声门水肿声带麻痹气管插管内分泌物阻塞继发感染,气管插管位置管理,插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称插管易误入右侧，因右主支气管粗，走向较垂直，此时左侧无呼吸音。,听诊位置,气管插管位置管理,拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上2-3cm处。在气管导管上做好深度标志，记录插管外露长度（自门齿至插管末端距离），严格交接班,气管插管位置管理,妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。对神志清醒的患者，应做好心理护理，防止患者自行拔管。躁动患
4、者及时应用镇静剂并用约束带固定手脚。避免气管导管随呼吸运动而损伤气管和鼻腔黏膜。整理体位。将患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。,气管插管的护理,1.固定气管插管 病人口中应放入防咬垫或防 咬器，防止患者咬破气管内导管和舌头2.做好气囊管理工作3.记录插管外露长度 在翻身、扣背等护理操作 时防止插管脱出或进入一侧支气管4.观察有无漏气现象5.做好口腔护理6.气囊放气或拔管前,需清除气囊上滞留物,气管切开优点,明显减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗管腔短，口径大，便于清除气道内分泌物，便于插入支气管镜不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者
5、接受，可长期保留或终身带管。,气管切开缺点,手术创伤有一定危险性可能遗留气管狭窄缺乏空气的湿化和湿化作用吸痰易污染下呼吸道，导致或加重感染,气管切开置管的早、晚期并发症,局部出血，渗血皮下气肿及纵隔气肿气胸导管脱出，引起呼吸困难和窒息,切口感染 出血 气道梗阻 气管食管瘘,气管切开护理要点,用系带妥善固定气管套管（系死扣），尤其在48小时内严防套管滑脱或移位密切观察伤口有无渗血，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药视其渗出物和呼吸道分泌物的多少更换敷料，一般每天更换12次观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药,气管切开护理要点,使用金属套管时
6、，内套管应每日清洗、消毒二次。外套管在术后710天伤口形成窦道后，每月消毒一次。塑料套管每12月更换一次拔管前应先吸除套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用蝶形胶布固定伤口，盖上消毒纱布，使伤口不漏气,人工气道对病人不利影响,正常防御机制被破坏抑制咳嗽反射影响病人的语言交流病人的活动受限,人工气道管理目标,维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症,维持气道通畅的措施,胸部物理治疗气管内吸痰气道湿化,胸部物理治疗,体位引流胸部叩击胸部震颤(排痰机)刺激咳嗽,吸痰的意义,清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积保持呼吸道通畅，减小气道阻力防止痰痂
7、形成、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性,吸痰的时机,听诊时闻及明显的痰鸣音；清醒的病人表示有痰液时；呼吸机显示气道峰压升高报警，血氧饱和度下降；套管内有痰液喷出等时应立即给予吸痰,吸痰管的选择,吸痰管适当 是指它的直径应小于气管内套管内径的一半。吸痰时空气仍可进入肺部，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起的肺不张,吸痰管选择,气管插管内径吸痰管型号7mm 10FR7.5mm 12FR 8mm 14FR8.5mm 14FR9mm 16FR,吸痰过程中的监测项目,生命体征：血压、SpO2（肤色）、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态吸痰次数、痰量及性状患者的主观感受有无
8、气道内出血的表现,吸痰注意事项,避免因吸痰造成严重缺氧吸痰前后各给2min 100%氧气严密观察血压和心率的变化，如有异常应立即停止吸痰，并给100%氧气，必要时通知医生注意无菌操作防止气道粘膜损伤，引起粘膜水肿、出血和血痂形成（吸痰时手法要轻柔,吸痰时间10-15秒,将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压）预防VAP的发生,吸痰合并症,低氧血症肺不张气道损伤感染进入右支气管吸引颅内压增高咳嗽、支气管痉挛人工气道堵塞,吸痰程序（1）,评估病人调节合适的负压吸引压力成人：100-120 mmHg儿童：80-100 mmHg幼儿：60-80 mmHg向患者充分解释!吸痰前给纯氧,吸痰程序（2）,打
9、开无菌盐水打开吸痰包，戴手套润滑吸痰管轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分旋转上提吸痰时再给负压（10-15 seconds only）,吸痰程序（3）,吸痰后给纯氧监测并评估病人是否需要再次吸痰病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程,人工气道的管理,保证气道的通畅吸入气的湿化气囊管理呼吸机管道,气道正常湿化标准,温度37湿度100 含水量44mg/L,气体湿化不足可以引起：,1.破坏气道纤毛和粘液腺2.假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3.基膜破坏4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性5.细胞脱落6.粘膜溃疡7.气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道
10、塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。,过度湿化可以造成：,湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。,气体湿化不足,破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性细胞脱落 粘膜溃疡 气道损伤后反应性充血,判断湿化效果的标准,湿化满意 分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。湿化不足 分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的
11、呼吸困难，紫绀加重。湿化过度 分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。,如何实现气体湿化,湿化器(加热、非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响,加热湿化器,加温、加湿气体低于体表温度2，为设置呼吸机湿化器的最佳温度临床一般认为湿化器温度应保持在3235,非加热湿化器,雾化吸入,采取不同药液，间歇、小剂量、短时间雾化可将药液变成直径5m以下的细微气雾，随病人的吸气到达终末细支气
12、管及肺泡每天24次，每次1015min长时间大剂量雾化有可能导致病人血氧分压下降；或受体激动剂（喘乐宁）大量吸入导致心动过速,雾化加湿,热湿交换器（HME）,热湿交换器（HME）,模拟人体解剖湿化系统，循环呼出气体的热度和水分(呼出气通常35,湿度达100%)起到过滤作用，防止新的细菌感染，同时不影响甚至可改善肺功能不适于痰多粘稠或气道有出血的病人,气管内滴药,脱机湿化将呼吸机管道与气管套管脱离，直接通过套管口内注入湿化液连机湿化在连接呼吸机的情况下，通过T型连接管口直接注入。T型连接管的直管与气管套管联接，无盖的一端通过连接管与呼吸机联接，打开有盖的一端直接注入湿化液,人工气道的管理,保证气
13、道的通畅吸入气的湿化气囊管理呼吸机管道,气囊压力,理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不可超过30cmH2O（气管毛细血管灌注压在2030mmHg,达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用，在37mmHg时可完全阻断血流。）,最小漏气技术(MLT),定义：吸气时有少量气体漏出。方法：将听诊器置于气管处，向气囊内打气，直至听不到漏气声为止，0.1ml/次往外抽气，直至吸气时听到少量漏气声为止，为最小漏气技术。优点：减少潜在的气道损伤。缺点：易发生误吸，对VT有影响。,最小闭合技术(MOV),定义：吸气时刚好无
14、气体漏出。方法：将听诊器置于气管处，向气囊内打气，直至听不到漏气声时，抽出0.5ml，0.1ml/次往里打，直至听不到漏气声，为最小闭合技术。优点：不易发生误吸，不影响VT。缺点：易发生气道损伤。,气囊管理,定时充气放气，气囊放气前，必须清除气囊上滞留物气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 预防呼吸机相关性肺炎的指南中建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道,人工气道的管理,保证气道的通畅吸入气的湿化气囊管理呼吸机管道,预防VAP指南建议,每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管
15、道,交流沟通,对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作,交流沟通,避免意外拔管,每日检查并及时更换固定用胶布和固定带，交接班记录插管深度保持病人脸部的清洁，保持胶布的粘附度每日检查气管插管的深度对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束呼吸机管道不宜固定过牢操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下,谢谢！,气管导管气囊上滞留物的清除技术,在留置导管期间，口咽
16、部分泌物、术中出血、进食中呛入和/或胃食管返留的食物残渣可积聚于气管插管的气囊上方，形成滞留物，以往经口鼻腔的常规吸引方法会因患者生理部的解剖曲度的特定因素、咽喉部反射强烈及患者耐受性等因素，吸痰管难以送达导管气囊上方，导致气囊放气及拔管时滞留物流入气管和支气管，造成患者出现剧烈呛咳及紫绀、吸入性肺炎、甚至发生窒息。,作用原理,患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充气膨胀的同时放气囊，气囊上的滞留物会流向气道内的同时，患者呼气，借助于胸廓的弹性回缩，产生较大的且快的呼气流速，将底下的滞留物冲到气囊上方时迅速将气囊充气，阻止气囊上的滞留物流向气道内，再经口鼻腔吸除。,操作方法（一）,在彻底吸
17、除气管插管内及口鼻腔内的分泌物后，将患者置于平卧位，给予患者头低脚高位（脚部抬高15度），再次吸引口鼻腔的分泌物。,操作方法（二）,准备简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至8L/min，待储气囊充满后，于患者自主呼吸的吸气末将简易呼吸器与气管插管连接，给予患者辅助呼吸并与患者的自主呼吸相一致。,操作方法（三）,在患者吸气末的同时，一操作者双手用力挤压简易呼吸器，以使患者肺部膨胀，同时另一操作者将气囊放气。,操作方法（四）,患者呼气时，使简易呼吸器送入的气体顺从气管导管与患者气管内壁之间的腔隙，由下向上冲出，将附着于气囊上方的滞留物随加大的呼气流速被带至口咽部。,操作方法（五）,操作者将简易呼吸器球体复张，要使简易呼吸器送气与气囊放气和充气在一个呼吸周期内完成。,操作方法（六）,用吸痰管经口鼻腔正常生理曲度轻轻插入及时将滞留物吸出。,操作方法（七）,整个操作过程必须准确迅速，配合熟练，若滞留物较多可按上述操作重复几次，直至口咽部无分泌物吸出，操作过程中要严格观察患者的病情变化，重复操作时要待患者休息2-5分钟后并给予适量浓度氧气吸入，清除气囊上滞留物最好选择在患者进食或鼻饲前完成，避免食物返流入气道。,
