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1、上消化道出血,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是消化科常见的急症，病死率高达8-13.7%。,【定义】,人体消化道解剖位置,什么是上消化道出血？,【病因】,上消化道大量出血的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂出血和胃癌。现将病因分类归纳如下：1.上胃肠道疾病（1）食管疾病和损伤；（2）胃、十二指肠疾病；（3）空肠疾病。2.门静脉
2、高压引起的食管胃底 静脉曲张破裂出血：（1）肝硬化；（2）门静脉阻塞。,消化道位置及胃镜放大,3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血；（2）胰腺疾病（3）其他 4.全身性疾病：（1）血液病；（2）尿毒症；（3）血管性疾病；（4）风湿性疾病；（5）应激相关胃黏膜损伤；（6）急性传染性疾病,【临床表现】,上消化道大量出血的临床表现取决于病变性质、部位、出血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。一、呕血、黑便：特征性表现1.呕血：鲜红或血块幽门以上或出血量大、快 咖啡色（正铁血红素）少、慢2.黑便：柏油样（硫化铁）暗红或鲜红出血量大、快,二、失血性周围循环
3、衰竭：症状：头昏、心悸、乏力、晕厥、口渴、休克状态。体症：面色苍白、四肢甲床、口唇苍白、呼吸、收缩压120次/分。三、发热：一般24h内出现低热（38.5），可持续3-5天。机理不清：体温调节中枢功能障碍；贫血。四、氮质血症：1.肠源性：血液中蛋白质消化产物被吸收。24-48h达高峰，3-4天恢复正常。,2.肾前性：失血肾血流量GFR和肾排泄功能氮质贮留：补液、纠正休克后BUN恢复正常3.肾性：严重、持久的休克或原有肾脏疾病急性 肾衰：补液、纠正休克后BUN不能恢复正常五、血象变化：Hb和白细胞改变1.血红蛋白：3-4h后开始下降2.网织红细胞：24h内升高，4-7天达高峰（5%-15%）出血
4、未止，可继续升高。3.白细胞：2-5h达10-20 x109/L，血止后2-3天恢复 正常肝硬化可不增高。,【实验室及其他检查】,1.实验室检查；血红蛋白下降，大便潜血阳 性。2.内镜检查：是上消化道出血病因诊断的首 选检查方法。3.X线钡剂造影检查，一般在出血停止后一周进行。4.其他:选择性动脉造影,【诊断要点】,上消化道出血诊断的确立 出血量的估计 出血是否停止的判断 出血的病因诊断,1.临床表现：呕血、黑便和周围循环衰竭症状2.实验室检查：粪便隐血试验、血液检查。注意：（1）早期识别：仅有周围循环衰竭时须进行肛门指检。（2）排除消化道以外的出血因素：呼吸道、口、鼻、咽部的出血及食物引起的
5、黑便。（3）判断上消化道还是下消化道出血。,粪便隐血试验阳性出血量5-10mL；黑便出血量50-100mL；呕血胃内血量250-300mL；出现全身症状出血量400-500mL；出现周围循环衰竭症状出血量1000mL；平卧位改为坐位出现血压下降（15-20mmHg）心率加快（10次/分）紧急输血的指征；收缩压120次/分已进入休克状态，需积极抢救。,出血是否停止的判断指标：,1、呕血、黑便次数及颜色，粪质及肠鸣音；2、补液输血后周围循环衰竭症状的改善情况；3、血红蛋白浓度、红细胞计数及比容、网织红细胞 计数；4、补液与尿量足够的情况下，尿素氮的变化。,再出血的影响因素：,1.有大量出血史；2.
6、本次出血量大及24h内反复大出血；3.食管胃底静脉曲张破裂出血；4.伴有原发性高血压或明显动脉硬化者。,出血的病因诊断：,1.临床与实验室检查提供的线索；2.胃镜检查：为首选方法，确诊率95%。急诊胃镜检查多在出血24-48小时内进行。3.X线钡餐检查：出血停止和病情基本稳定数天后进行。适应于有胃镜检查禁忌症或不愿意行胃镜检查者。4.选择性动脉造影：出血量5ml/min，内镜无发现，仍活动性出血者。,【治疗要点】,一般急救措施：卧床，血压等生命体征监测，加强护理，出血期禁食，定期复查血常规及BUN。积极补充血容量 止血措施：首先考虑非手术治疗1、食管胃底静脉曲张破裂大出血2、非曲张静脉上消化道
7、出血,积极补充血容量为抢救首位。1、输血或血浆代用品：全血（关键）紧急输血指征：（注：肝硬化用新鲜血）（1）改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快：（2）收缩压90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb7g/L或血细胞比容25%2、输液：先盐后糖，先快后慢。注：过快肺水肿,1、食管胃底静脉曲张破裂大出血,3.药物止血：,垂体后叶素：常用药，0.2-0.4U/min持续静滴。机理：内脏血管收缩门静脉血流量门静脉及 其侧支循环压力控制出血。注意：（1）冠心病患者禁用。（2）同时使用硝酸甘油（静滴，根据血压调整剂量或含服0.6mg，1次/30min），减少垂体后叶素的不良反应，协同降低门静脉压。,
8、生长抑素：疗效肯定，不伴全身血流动力学改变机理：减少内脏血流量，降低门脉压力，降低 食管曲张静脉及奇静脉的血流量和压力；抑制多种消化液和消化道激素分泌；对肝胃胰细胞有直接保护作用。a、14肽天然生长抑素：首剂250g iv 250g/h 维持（施他宁）注：半衰期极短，中断5min，应重新注射首剂。b、奥曲肽：首剂100g iv 25-50g/h维持（善宁）特利加压素抑酸剂使用：H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁、尼刹替丁等。质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等,4.三腔二囊管压迫止血：,暂时止血措施；胃囊压力50-70mmHg，食管囊35-45mmHg 注意点：a
9、、持续压迫不能24h；b、并发症多。,硬化疗法:通过继发性血栓形成而达到止血目的。在活动性出血期，由于硬化剂的类型、操作者的经验、在血管或血管外注射和随后护理的不同而其结果有很大差异。曲张静脉套扎术：索带结扎与硬化治疗比较，可明显减少并发症和提高生存率。索带结扎的止血率为94%，硬化治疗为80%。其它内镜治疗：采用组织胶，如腈基丙烯酸酯可以控制约90%病例的出血。再出血率与硬化治疗相仿，有严重的并发症如脑血管意外。,3.内镜治疗：,恒径动脉出血内镜下治疗,食管静脉曲张套扎术,硬化剂注射治疗,硬化剂注射治疗,组织粘合剂注射,1.适应症,组织粘合剂注射,2.操作方法,组织粘合剂注射,3.并发症,2
10、、非曲张静脉上消化道出血【护理措施】,一、病情观察1绝对卧床休息至出血停止，观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。2在大出血时，每1530min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。3观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。4有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时对症处理。,二、药物治疗,（一）补充血容量：用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血。1烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。2抑酸剂使用：H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁、尼刹替丁等。3 质子泵抑
11、制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等,三、内镜下治疗,喷射各种药物于出血部位：如喷洒5的孟氏液（Monsells solution）、孟氏液内主要内容为硷氏硫酸铁，为收敛剂，可使血液凝固，栓塞出血的血管。食道静脉曲张注射硬化剂止血：如使用鱼肝油酸钠（sodium morrthuate）、消痔灵等硬化剂，使血管发生硬化栓塞而止血或预防再出血。电凝止血：主要用于溃疡病溃疡出血，动脉出血为最佳适应证。食管静脉出血则不适用。激光氩气、微波止血。钛夹止血治疗。,胃息肉切除后钛夹治疗,四：介入治疗 1.可在行选择性动脉造影时，发现出血血管立即给予明胶海绵或弹簧圈填塞止血，未发现出血灶可予垂体后
12、叶素6-8U稀释后缓慢静推，亦可达到止血疗效。2.对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，肝功能，child分级基本正常者可行脾动脉栓塞，及经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术。,肠系膜动脉栓塞术,脾动脉栓塞术,五、手术治疗,经内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，须不失时机转外科手术治疗。,1保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。2注意饮食卫生、合理安排作息时间。3适当的体育锻炼、增强体质。4禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。5在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。6对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发 症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。7.出血期及出血停止后要口服抑酸剂及粘保护剂。有肝硬化食管静脉曲张者可改善肝功能、口服非选择性受体阻滞剂降低门静脉压力减少再次出血。,【健康指导】,谢谢！,
