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1、IDSA成人及儿童MRSA感染治疗指南,温州市第二人民医院 感染科,本幻灯片内容全部出自于Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.若需全文或有其它需求请发送邮件至Zhi-Qiang.X,背景介绍,MRSA是引起院内和社区获得性感染的主要原因之一美国感染性疾病学会(IDSA)发表了MRSA感染治疗指南IDSA标准和临床指南委员会(SPGC)组织成人及儿童感染性疾病专家制定MRSA感染的临床治疗指南该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童MRSA感染性疾病提供建议,Catherine Liu et al.Clini
2、cal Infectious Diseases.2011;52:138.,推荐和证据级别,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,抗菌药物,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,抗菌药物利奈唑胺,利奈唑胺属于合成噁唑烷酮类抗菌药物，能抑制蛋白质合成起始阶段利奈唑胺已被FDA批准用于成人或儿童MRSA皮肤和软组织感染及院内感染肺炎的治疗；体外研究显示，利奈唑胺具有抗VISA和VRSA活性利奈唑胺口服生物利用度高达100%利奈唑胺
3、长期使用血液毒性很小，多为血小板减少症,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,其他抗菌药物,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,临床治疗指南,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,MRSA SSTI的治疗-1,皮肤脓肿切开引流(A)当皮肤脓肿合并以下情况时推荐抗菌治疗：重度或大面积感染，存在进展迅速的蜂窝织炎，全身体征和症状明显，存在并发
4、症或免疫抑制，年龄较大，脓肿部位引流困难，存在脓毒性静脉炎，对I&D缺乏反应(A)抗菌治疗门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培养结果前，推荐经验性CA-MRSA治疗(A)，根据个体情况建议治疗5-10天,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,MRSA SSTI的治疗-2,门诊非化脓蜂窝织炎：推荐经验性溶血链球菌治疗(A)，根据个体情况建议治疗5-10天门诊SSTI：利奈唑胺、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMX)、四环素口服(A)；当治疗要求同时覆盖溶血链球菌和CA-MRSA时推荐：利奈唑胺、克林霉素单
5、药治疗或TMP-SMX/四环素+内酰胺类治疗(A)院内复杂SSTI：利奈唑胺PO/IV(A)，万古霉素IV、达托霉素IV、特拉万星IV(A)，克林霉素PO/IV(A),Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,儿童MRSA SSTI的治疗,儿童皮肤感染范围较小或感染是由皮肤病导致时，可局部使用莫匹罗星(A)8岁的儿童，不推荐使用四环素类药物(A)儿童院内复杂SSTI的治疗：利奈唑胺PO/IV(A)，万古霉素IV(A)；当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV 治疗(A),Catherine Li
6、u et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,利奈唑胺治疗MRSA SSTI,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-1,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-2,菌血症和自体瓣膜感染性心内膜炎不推荐庆大霉素+万古霉素(A)或利福平+万古霉素(A)治疗菌血症和自体瓣膜感染性心内膜炎采用对其他感染部位
7、清创或引流的方法评估感染的进展和程度(A)初始培养阳性2-4天后再行血培养，此后视情况而定，以明确菌血症清除情况(A)。建议菌血症患者行超声心动检查。TEE is preferred over TTE。(A-II).出现以下情况时，考虑瓣膜置换术：瓣膜赘生物直径10mm、治疗2周内血栓次数1次、重度瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或裂开、代偿性心衰、心肌脓肿、新发传导阻滞及持续发热或存在菌血症(A),MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-3,人工瓣膜感染性心内膜炎早期瓣膜置换术评估(A)儿童菌血症和感染性心内膜炎不支持常规联合利福平或庆大霉素治疗(C)，应根据个体情况决定是否联合治疗先天性心脏病、菌血症
8、持续2-3天或可能存在心内膜炎时建议行超声心动检查(A),MRSA肺炎的治疗,社区获得性肺炎住院患者，建议根据痰培养或血培养结果进行治疗(A)HA-MRSA或CA-MRSA肺炎：利奈唑胺PO/IV(A)、万古霉素IV(A)或克林霉素PO/IV(B)，根据感染程度治疗7-21天因脓胸伴有MRSA肺炎并发症时，抗菌治疗应与外科引流联用(A)儿童抗菌治疗：万古霉素IV(A)；当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV 治疗(A)；替代利奈唑胺PO/IV(A)。,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,
9、利奈唑胺治疗MRSA 肺炎,研究显示，利奈唑胺在肺上皮细胞衬液中的药物浓度高于血浆中的药物浓度两项前瞻性研究显示，利奈唑胺治疗成人院内感染性肺炎的治愈率与万古霉素相当,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,MRSA骨和关节感染的治疗骨髓炎,软组织脓肿外科清创引流(A)根据患者情况确定给药方式(A)抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(B)、克林霉素PO/IV(B)、万古霉素IV(B)、达托霉素IV(B)、TMP-SMX+利福平(B)、或利奈唑胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素+利福平PO(B)，至少治疗8周(A)儿童抗
10、菌治疗：利奈唑胺PO/IV(C)、万古霉素IV(A)、达托霉素IV(C)，当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV 治疗(A),Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,MRSA骨和关节感染的治疗脓毒性关节炎,关节腔清创或引流(A)抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(B)、克林霉素PO/IV(B)、万古霉素IV(B)、达托霉素IV(B)、TMP-SMX+利福平(B)、或利奈唑胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素+利福平PO(B)，至少治疗3-4周(A)儿童抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(C)、万古霉素IV(
11、A)、达托霉素IV(C)，当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV 治疗(A),Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,MRSA骨和关节感染的治疗植入相关性骨关节感染-1,髋关节和膝关节感染固定植入早期(术后2个月内)或急性血源性感染人工关节感染，且症状持续时间较短(3周)：保留植入物清创处理，利奈唑胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素/TMP-SMX静脉给药+利福平口服治疗2周，随后改为利福平+喹诺酮/TMP-SMX/四环素/克林霉素治疗3个月或6个月(A)非固定植入、迟发感染或感染症状持续时间
12、较长(3周)建议行移除植入物清创处理(A),Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,MRSA骨和关节感染的治疗植入相关性骨关节感染-2,脊椎感染早期(术后30天及术后30天内)脊椎植入片感染或植入已感染部位：利奈唑胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素/TMP-SMX静脉给药+利福平口服，随后延长口服治疗(B)，治疗至少维持到脊柱融合为止(B)迟发感染(术后30天以上)建议移除植入物(B),Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,利奈
13、唑胺治疗MRSA骨和关节感染,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,中枢神经系统MRSA感染的治疗,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,利奈唑胺治疗中枢神经系统MRSA感染,研究显示，利奈唑胺血脑屏障穿透率高达66%，CSF峰值和谷值浓度分别为7-10g/mL和2.5-6.0g/mL,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,新生儿MRSA感
14、染的治疗,新生儿脓疱病足月新生儿及婴儿轻度局限性疾病，推荐局部莫匹罗星治疗(C)早产儿或低出生体重婴儿局限性疾病，及足月儿较大范围感染(包括多部位感染)，推荐万古霉素或克林霉素静脉给药，直到菌血症清除(A)新生儿MRSA脓毒症万古霉素静脉给药(A)非血管内感染时可选用利奈唑胺或克林霉素治疗(B),总结,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,IDSA临床使用指南系统陈述了临床常见MRSA感染性疾病的临床治疗，可协助医生及患者确定最佳治疗方案指南中涉及的MRSA感染疾病包括SSTI、败血症和心内膜炎、肺炎、骨和关
15、节感染、中枢神经系统感染等委员会专家认为，临床中关于MRSA感染的其他问题仍待进一步研究,斯沃全面、有效覆盖常见G+病原菌,*CoNS:凝固酶阴性葡萄球菌,数据来源于ZAAPS(2007)研究结果，共对全球23个国家64所医学研究中心所收集的5591株G+菌进行监测,Jones.RN.et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2009;64:191201,斯沃具有较高的肺组织浓度,肺上皮细胞衬液浓度,血浆浓度,金葡菌MIC,平均浓度(ug/mL),给药后时间(小时),一项由25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600m
16、g，po，q12h,给药5次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度,在12h给药期间，斯沃在肺组织中浓度始终高于对金葡菌MIC90,Conte JE Jr et al.Antimicrob Agents Chemother.2002;46:1475-1480.,斯沃治疗G+菌肺部感染疗效显著,意向治疗人群,金葡菌感染,MRSA感染,对两个比较利奈唑胺与万古霉素治疗G+菌院内肺炎患者临床疗效的随机、双盲、多中心、对照、前瞻性研究，进行的回顾性分析。对象：1019个G+菌院内肺炎患者，包括VAP患者(意向治疗人群)。用法：利奈唑胺600mg q12h 或万古霉素1g q12h，治疗7-21天，同时
17、联合应用氨曲南。评价方案：分别于治疗结束时及治疗结束后12-28天对临床疗效进行评价,临床治愈率,P=0.79,P=0.182,P=0.009,斯沃可有效节省医疗资源,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,平均治疗时间(天),意向治疗人群,微生物学可评估人群,临床可评估人群,MRSA,一项比较斯沃与万古治疗皮肤软组织感染的随机、开放、多中心研究，目的在于评价斯沃与万古治疗时患者的住院时间。用法用量：斯沃组600mg q12dh;万古1gq12h.,小结,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,斯沃是经验性治疗耐药G+菌感染的一线选择,Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.,谢 谢！,
