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1、心衰患者的液体管理,何贤纪念医院心内科-张鹏,心力衰竭的定义,各种心脏疾患引起的心脏结构、功能异常，损害心室充盈和/或射血功能，导致心排出量降低、静脉压增高，并伴有衰竭心脏进行性恶化和心肌细胞过早死亡的分子异常的综合征。,引起心力衰竭的常见原因,冠心病高血压病瓣膜性心脏病心肌病先天性心脏病甲亢性心脏病贫血性心脏病,心力衰竭的症状,呼吸困难疲倦无力体液潴留,左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿,右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿,胸水、腹水,紫绀。,心衰的治疗手段,一般治疗：半坐卧位，限盐、限水，吸氧
2、药物治疗：强心、利尿、扩管、RAS系统拮抗剂、受体阻滞剂机械辅助或外科治疗,心力衰竭患者液体管理的重要性,1.预防发生急性心力衰竭及心衰加重2.改善心衰症状3.减少慢性心力衰竭患者住院率及缩短住院时间,心衰患者液体管理方案,（一）水钠潴留的评价方法。（二）利尿剂的选择与应用方案。（三）做好护理相关记录。（四）限钠、限水措施。（五）心衰患者液体管理过程中的注意事项,液体潴留的评估,症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠的容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹水、胸水。辅助检查：肺部啰音，
3、胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高。,利尿剂的应用（一）,所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者均应给与利尿剂1.轻度水钠潴留：噻嗪类、保钾利尿剂2.明显水钠潴留：袢利尿剂或联合应用噻嗪类及保钾利尿剂；3.根据电解质情况选用利尿剂：低钾、高钾、低钠等；,利尿剂的应用（二）,利尿剂疗效评价1.用量不足：液体潴留无改善或改善不明显；2.用量过大：低血压、血容量不足、电解质严重紊乱等；3.利尿剂失效的原因：休息不够充分、用药方法不当、严重电解质紊乱、肾血流量降低、摄入钠过多、有并发症存在、严重低氧血症及高二氧化碳血症、同时应用降低利尿剂作用的药物等。,如何准确记录24小时出入量,
4、（一）记录出入量细则：1.入量记录细则：固体食物含水量折算（见附表），流质食物含水量折算，24h饮水量；24h静脉输入量，皮下注入液体量，24h口服药液量，输血量等。2.出量记录细目：24h尿量，渗出液剂量，汗液，粪便含水量，呼吸道失水，呕吐物含水量，穿刺液，引流液，抽血量等。,记24h出入量,正常成人每日水的出入量平衡量,常用食物含水量表,（二）记录出入量存在的问题 认识不深，计算方法不标准，记录不及时，对粪便、呕吐物、汗液、引流液及伤口渗出液中出量的计算及记录是薄弱环节，普遍存在对呼吸、皮肤、代谢等不易测量项目的漏记。患者及家属对出入量记录不够重视。容器无刻度，仅凭主观估计记录出入量，对患
5、者各种饮食水量的计算缺乏科学标准等。,（三）解决对策 对护理人员进行有关出入量计算等专业知识的培训。护士长应该加强对出入量记录的管理及质量跟踪检查指导，要求护理人员做好出入量记录的交接班。积极争取患者及家属的配合。订制更科学、更准确的食物含水量表及专门的出入量记录表，为正确记录出入量提供科学的依据。避免对汗液、伤口渗出液等不易测量项目的漏记。科室可配备方便称量用的台秤，并尽量为患者提供带有刻度的固定容器或患者自备，以方便出入量的记录和计算。,限 水 限 钠 要 点,限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L），液体摄入1.5L/天；心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要要避免成品食物，因这
6、种食物含钠量较高钠盐摄入:轻度心衰23 g/d 中-重度心衰患者应2 g/d慎用盐代用品(尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，可致高血钾症,心衰患者液体管理过程中的注意事项,1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人 20-30gtt/min，而严重心衰病人：成人20gtt/min，婴幼儿10gtt/min；2.密切观察尿量、体重、电解质变化等3.负平衡管理：24小时可负1000-2000ml4.称体重：强调早餐前、穿相同的衣服5.严格控制出入量：24小时入量小于1500ml，出入量平衡,小结,心衰的基础知识液体管理的重要性及实施方案护理工作对液体管理的重要性液体管理的注意事项关键：医护患配合,谢谢大家,
