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1、1,肝病患者的麻醉管理2014.06.06,2,随着需要接受手术治疗的慢性肝病或终末期肝病患者人数不断增加,更要求麻醉医师对肝病患者麻醉管理具备丰富的知识。,3,一、术前评估,4,Company Logo,了解病史体格检查,疲劳,恶心、呕吐,瘙痒、黄疸,易出血体质,腹胀,行为变化、精神状态改变,5,实验室检查其他器官功能检查的评估,优化围术期麻醉管理,6,二、肝功能障碍的评估,7,AST、ALT水平不一定与肝脏细胞损伤程度有关,8,肝脏功能,白蛋白,凝血因子,前白蛋白,9,肝功能检查异常的无症状患者（图1）,ALT/AST,2倍NL,2倍NL,正常碱性磷酸酶胆红素INR,病史（如排除药物或酒精
2、）,重复检查,2倍NL,2倍NL,进行手术,ALTAST,ASTALT,病毒性肝炎筛选,排除药物酒精滥用,术前常规评估（如超声、CT、肝活检）,进行手术,10,肝功能检查异常的无症状患者（图2）,ALT/AST和异常INR,肝胆管功能障碍,术前常规评估,碱性磷酸酶,2倍NL,正常GGT胆红素,2倍NL和异常GGT/胆红素,进行手术,胆管疾病,术前常规评估,11,12,A级死亡率10%B级死亡率30%31%C级死亡率76%82%,CTP评分8时，患者可行大多数有一定风险的手术,13,三、肝功能障碍对其他器官的影响,肝性脑病慢性肝病合并肺部疾病肝肾综合征肝硬化性心肌病慢性肝病合并凝血障碍,14,肝
3、性脑病,纠正可逆因素：低血钾、碱血症、低 糖血症、血容量不足严格限制使用苯二氮卓类药物,15,慢性肝病合并肺部疾病,腹水和胸腔积液可能导致明显肺部受压肝肺综合征导致肺部血管扩张引发右向左 分流门肺高压导致肺血管收缩、重塑和血栓形 成，增加死亡率,16,肝肾综合征,全身血管阻力下降灌注不足、缺血肾小管坏死,袢利尿剂、醛固酮拮抗剂血管升压素类似物,不推荐多巴胺！,17,肝硬化性心肌病,心肌收缩力下降导致术中出血、低氧血症、低血压,加重术中及术后肝功能障碍,18,慢性肝病合并凝血障碍,凝血障碍是术前对肝衰竭评估的主要指标！,一旦发现出血时间延长，应在输注血小板 或其他凝血因子前使用去氨加压素。,19
4、,病史+体格检查,否,否,低,进行手术,是,心电图；X线摄影检查和（或）胸腔超声；实验室检查：前白蛋白，白蛋白，ALT，AST，AP，INR，凝血酶原时间，乳酸；其他针对合并症的评估。,肝病患者的术前评估和风险分层图,急性肝炎,暴发性肝衰竭,慢性肝病有肝硬化,慢性肝病无肝硬化,高,如可能，推迟手术,高,如可能，推迟手术；考虑肝移植,恶化,未恶化,CTP和（或）MELD,CTP A级或MELD8,CTP B级或8MELD 15,CTP C级或MELD15,低,增加,高,进行手术,密切监测进行手术,考虑手术以外的治疗方法,进行手术,肝病特征,术前检查,肝病类型,评分,手术风险,管理方式,暴发性肝衰
5、竭,慢性肝病有肝硬化,慢性肝病无肝硬化,恶化,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,CTP和（或）MELD,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,CTP B级或8MELD 15,CTP和（或）MELD,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,CTP A级或MELD8,CTP B级或8MELD 15,CTP和（或）MELD,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,CTP C级或MELD15,CTP A级或MELD8,CTP B级或8MELD 15,CTP和（或）MELD,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,高,CTP C级或MELD15,CTP A级或MELD8,CTP B级或8MELD 15,CTP和（或）MELD,未恶化,
6、慢性肝病无肝硬化,恶化,高,高,低,高,高,增加,低,高,高,密切监测进行手术,增加,低,高,高,考虑手术以外的治疗方法,密切监测进行手术,增加,低,高,高,进行手术,考虑手术以外的治疗方法,密切监测进行手术,增加,低,高,高,进行手术,进行手术,考虑手术以外的治疗方法,密切监测进行手术,增加,低,高,高,如可能，推迟手术；考虑肝移植,进行手术,进行手术,考虑手术以外的治疗方法,密切监测进行手术,增加,低,高,高,如可能，推迟手术,如可能，推迟手术；考虑肝移植,进行手术,进行手术,考虑手术以外的治疗方法,密切监测进行手术,增加,低,高,高,20,四、术前准备,21,纠正低蛋白血症：血浆、白蛋白
7、,纠正贫血：少量多次输血,消除腹水：术前2448h腹穿,抗生素治疗：术前12天，减少术后感染,以保肝为主的术前准备,加强营养：高蛋白、碳水化合物，低脂肪,备血,改善凝血功能：维生素K1,22,五、麻醉药物的选择,肝脏清除麻醉药物效率下降，导致药物清除半衰期延长，尽量选择不通过肝脏代谢的麻醉药。,23,丙泊酚,首选 外源性抗氧化剂，对肝脏缺血再灌注损伤 有一定保护作用 有显著内脏血管舒张作用，增加肝动脉 和门静脉循环而增加肝总血流量 麻醉后恢复时间正常,24,吸入麻醉药,很少经肝脏代谢推荐使用七氟烷、异氟烷等新型挥发 性麻醉药氟烷有肝毒性作用，不推荐,25,阿片类药物,大部分经肝脏代谢 芬太尼为高脂溶性合成阿片类药物，可 给予单次剂量芬太尼或舒芬太尼 瑞芬太尼通过血浆及组织中非特异性酯 酶水解代谢，推荐持续给药,26,苯二氮卓类药物,通过肝脏代谢，药物清除半衰期延长 不适用于肝功能不全患者,27,肌松药,首选顺式阿曲库铵,28,六、肝脏手术的麻醉预处理,29,目标：选择合适的麻醉药物保护肝脏,丙泊酚吸入麻醉药：七氟烷、异氟烷等瑞芬太尼,30,六、术中及术后管理,31,围术期应遵循如下原则,32,苏醒延迟,肝功能不全低体温低氧、低钾血症、高血糖、代谢性酸中毒,33,肝病患者围术期麻醉管理的成功得益于充分的术前评估、良好的术前准备和完善的麻醉预案,总 结,34,谢谢！,
