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1、规范化开展图像引导放疗技术,戴 建 荣,中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科,概 要,规范化对于开展IGRT技术的重要性如何规范化ASTRO&ACR的 IGRT实践指南医科院肿瘤医院IGRT规范化应用的初步经验,图像引导放疗的概念,图像引导放疗是指在治疗摆位时/治疗中采集图像，利用这些图像，引导此次/后续分次治疗的技术IGRT的应用目的是提高治疗位置和剂量的精确度IGRT不是射线照射技术，需要与后者配合,如IG_CRT、IG_IMRTIGRT需要在治疗机上或治疗机房内增加成像装置，在控制室增加相应软件来实现,戴建荣，胡逸民.中华放射肿瘤学杂志,2006,常用的IGRT设备,IGRT的应用方式,在线
2、校位在线重计划(Replanning)呼吸门控实时呼吸跟踪自适应放疗,IGRT的主要作用,减少摆位误差头颈部肿瘤从 5mm 2mm胸腹部肿瘤从 10mm 3mm减少器官运动引起的内边界呼吸门控从 10mm 3-5mm动态跟踪从 10mm 3mm减少器官变形引起的剂量变化,规范化是IGRT发挥作用的关键,规范化是在一个集体中为特定实践制定规则，并遵照执行的过程或行为方式只有规范化才能保证医疗质量已成为医学界的共识IGRT的技术特点更突出了规范化的重要性使用先进设备，技术复杂专业分工细，需要团队配合精确度要求超过常规放疗,概 要,规范化对于开展IGRT技术的重要性如何规范化ASTRO&ACR的 I
3、GRT实践指南医科院肿瘤医院IGRT规范化应用的初步经验,规范化应用的基本思路,制定规范依据行业IGRT指南和技术报告参考同行经验严格落实并不断改进,ASTRO&ACR的IGRT实践指南,指南内容,引言(Preamble)导言(Introduction)人员资格要求和职责IGRT的运用文档(Documentation)质量控制和质量改进，安全，以及患者教育,参加IGRT工作的人员,放疗医师医学物理师医学剂量师放疗技师,统称医学物理师,放疗医师资格要求,取得ABR或相当机构的放疗医师资格证书应接受IGRT培训,放疗医师职责,负责制定患者的总体治疗方案推荐决定适合患者的摆位方法对于受器官运动影响明
4、显的靶区，推荐决定干预器官运动的措施指导(Supervise)模拟定位定义靶区。正常组织器官可由物理师或剂量师勾画，由医师审查提出靶区处方剂量和危及器官剂量限值指导(Supervise)治疗过程,决定摆位误差是否可接受 参与质保过程，批准IGRT评估结果,医学物理师资格要求,ACR建议物理师取得ABR或相当机构的物理师资格证书应接受IGRT培训,医学物理师质控职责,物理师负责IGRT技术方面的工作验收调试IGRT系统建立和管理IGRT系统的QA程序与放疗医师合作，制定和落实IGRT的操作程序,医学物理师计划职责,勾画明显可区分的重要正常结构确保患者定位图像在计划系统中的方位正确在医师和物理师的
5、指导下设计治疗计划准备运用IGRT计划需要的所有技术文档能参加第一次治疗，有必要的话协助后续治疗的验证,放疗技师职责,掌握摆位辅助装置的使用方法在医师和物理师的指导下，完成模拟定位，获得计划需要的图像数据在放疗医师和物理师的指导下，执行治疗计划定期获得验证图像，供放疗医师审阅定期评价摆位辅助装置的稳定性，发现不一致的情况立即报告医师和物理师,继续教育,继续教育程序应包括医师、物理师和技师医师和物理师的继续教育应符合ACR继续教育指南的要求,IGRT的运用(1):运动靶区,在确定由CTV至PTV的间距时，必须考虑分次内和分次间的运动在患者定位时医师必须决定如何考虑这些运动,IGRT的运用(2):
6、软组织成像,标记点不能提供在数周的疗程中肿瘤大小和形状的变化。当有这种变化可能时，可以考虑采用软组织成像技术,IGRT的运用(3):患者摆位,患者需固定，才能确保患者体位相对IGRT装置和治疗机不变使用固定装置能提高固定效果。对于IGRT装置与治疗机分离的情况，固定显得更重要,IGRT的运用(4):采集图像,IGRT系统需要校准以获得高质量的图像 IGRT系统必须准确与加速器等中心对准 需要评估图像处理软件计算摆位误差的准确性每家单位需要建立QA程序，确保IGRT过程的可靠性和稳定性,IGRT的运用(5):治疗验证,最初的IGRT图像需要医师审阅，以后要定期审阅，确保治疗的准确性和重复性 每个
7、单位应考虑确定一个阈值。摆位误差超过阈值时，要求医师看过患者摆位和图像后才能做治疗,文档(Documentation),文档记录应符合ACR放射肿瘤学交流指南的要求(ACR Practice Guideline for Communication:Radiation Oncology)询诊记录治疗总结随访记录治疗进展笔记患者IGRT的操作记录物理QA记录,质量控制与改进、患者教育、和安全,要建立并执行与质量、患者教育、传染病控制和安全有关的制度和操作规程要对IGRT流程做自始至终的测试(beginning-to-end QA test)建立图像引导系统的QA程序要检查植入的标记点是否迁移医师回
8、顾IGRT图像，可能需要根据患者的个体情况修改计划需要设立需要医师到场判断才能治疗的摆位误差阈值,每个单位应建立它自己的IGRT应用规范,概 要,规范化对于开展IGRT技术的重要性如何规范化ASTRO&ACR的 IGRT实践指南医科院肿瘤医院IGRT规范化应用的初步经验,开展IGRT的基本情况:设备引进,2007.2采用医科达Synergy加速器开展IGRT2009年采购第二台IGRT加速器，目前正在安装型号是医科达 Synergy同时具备IGRT和VMAT功能今年计划采购第三台，目标是与现有设备互补，能解决现有设备不能解决的临床问题,开展IGRT所用的加速器,40对叶片MLC,KV级X射线球
9、管,KV级探测器阵列,MV级探测器阵列,开展IGRT的基本情况:临床治疗,2007.2至2009.5共治疗731例,开展IGRT的基本情况：科研工作,围绕IGRT，积极开展科项工作，申请科研课题四项卫生部临床学科重点项目，李晔雄国家自然科学基金面上项目，戴建荣北京市首都医学发展基金重点项目，罗京伟科技部预研项目基金，肖建平发表相关论文，SCI期刊(Med Phys,影响因子3.871)两篇，国内核心期刊20余篇,经验总结(1),人员培训分层次、分阶段、有针对性地进行核心人员参加IGRT强化训练班、到IGRT开展得好的单位短期培训其它人员在科室培训，核心人员、外请专家和厂家技术人员讲课医师和技师
10、重点培训看图和配准，物理师侧重QA,经验总结(2),明确IGRT适应证和禁忌证IGRT适应证要求精确定位的肿瘤，如头颈部肿瘤、椎体肿瘤摆位误差/不同分次间运动幅度大的肿瘤大分割剂量治疗的肿瘤已采用适形、调强技术IGRT禁忌证预后差、治疗剂量小的病例对儿童、青少年患者，严格控制成像剂量从性价比角度考虑，IGRT不宜与常规配合使用,患者成像剂量,对射线特别敏感的危及嚣官，成像剂量有可能成为受照剂量的主要部分,经验总结(3),应建立单病种IGRT应用规程定位前是否需要植入金标记是否需要采用呼吸干预措施从CTV至PTV的间距应为多少？采用在线还是离线修正措施？采用何种条件采集图像？采用什么样的配准框和
11、配准方式？,采集图像的条件,曝光条件头颈 100KV、30mA、10ms胸腹部 120KV、40mA、40ms准直器大小以包围整个治疗部位为限，头颈部常用S20，胸腹部用M20中分辨率重建,1/2,2/2,1/2,2/2,经验总结(4),应建立严格的质量保证程序针对设备每日每月每年针对患者IGRT运用过程,李明辉,戴建荣.中国肿瘤,2008,IGRT运用过程的QA,主管医师、设计计划的物理师要参加第一次治疗摆位，确定图像采集和配准的各种参数医师每周回顾IGRT图像疗程中发生大误差时，主管医师要到场做出决定,经验总结(5),要强调团队精神医师在患者IGRT运用中负总责，发挥主要作用技术员在常规应
12、用中发挥主要作用物理师应在准备阶段和日常QA中发挥主要作用,IGRT团队缩影,PMH的IGRT培训班培训班师资 医生 7名 物理师 7名 技术员 7名工程师 1名 培训班学员 医生、物理师和技术员同时参加,经验总结(6),要认识到IGRT技术目前的局限性软组织分辨力差空间分辨率较差运动伪影运用时间长CBCT成像剂量比诊断CT高一个数量级,CBCT和定位CT图像质量对比,小 结,规范化是开展IGRT技术的关键建立本单位规范时要依据行业指南，要参考同行经验规范体系由多方面的制度、规程和程序构成人员资格要求和职责分工单病种的运用规程针对设备和患者的QA程序规范必须得到落实,致 谢,以李晔雄主任为首的科室全体同事特别是 梁军 李明辉张连胜 翟万聪 张寅吴润叶,
