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1、血管内导管相关性感染的监测与防控,主要内容,血管内导管类型,血管内导管类型,血管内导管类型,动脉导管多选择桡动脉穿刺，也可穿刺、腋、肱、胫后动脉长度8cm发生感染危险低，很少引起血行感染,导管病原菌定值？,导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长（CFU）。,血管内导管相关感染,出口部位感染,隧道感染,皮下囊感染,导管相关血行感染CRBSI,出口部位 沿导管隧道 皮下组织 菌血症,导管相关性血流感染-CRBSI,指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次出现阳性结果，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染。,CRBSI,外周静脉导管
2、相关血流感染发生率很低，而CVC血管导管相关的严重感染密切相关。,CRBSI发病机制,1,插管部位周围皮肤细菌移位生长,2,导管因素,3,内源性感染,4,治疗过程被污染,大多数CVC的感染是皮肤定植菌迁移所致，细菌多来自皮肤穿刺处周围。据报道，插管后79d内就可以有细菌移位生长。,有研究表明,导管因素,聚氯乙烯、硅胶类、聚酯类等导管材料易粘附微生物，某些针管表面不规则易引起甘些微生物粘附,体外研究表明,念珠菌在含糖液体中会产生“焐物质”，可以抵抗缩主防御机能和抗真菌药物作用。,最近研究发现,微生物的粘附性与感染密切相关,血栓形成,导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内壁沉积，
3、细菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，形成血栓，发展为细菌移位生长和感染。,内源性感染,细菌来自体内其他部位的感染灶，如患者基础疾病是感染性病变，细菌可经血流种植在管尖形成的纤维套中而导致感染。,药液混合过程中,不正确的无菌技术操作方法和消毒方法0,加用药物溶液放置时间,温度不适宜,溶液PH值过高或偏低,增加辅助设备（过滤器、延长管）,治疗中受到污染,血管内导管相关感染,一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染 一种完全可以预防的医院感染,血管内导管相关感染,后果严重但可以预防的感染临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散
4、性红斑2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3）经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。病原理学诊断：导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。,CRBSI的实验室诊断,快速诊断：仅需100ml血，30min导管培养诊断：是诊断CRBSI的金标准血培养诊断：适用于病情危重或在并按位置重新置管危险较大时,血管内导管相关感染,后果严重但可以预防的感染计算方法：每1000个中心静脉导管口的导管相关性感染数 感染例数CRBSI=中心静脉导管留置日1000,流行病学,感染发生率：各种类型导管血行感染发生率不同，以千导管留置日统计，为（2.911.3）
5、/1000导管日。CRBSI不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关。,常用深静脉导管相关感染危险性为：股静脉左侧颈内静脉右侧颈内静脉右侧锁骨下静脉左侧锁骨下静脉,发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留着置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。,流行病学,病死率：病原菌的各类与病死类有一定相关性，金黄色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率较低，约为0.7%。真菌所致导管相关
6、感染的死亡率国内外尚无统计数据。,CRBSI的临床表现,缺少特异性和敏感性：发热、寒颤、置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。CRBSI的临床表现不典型：诊断需重视临床表现结合实验室检查,血流感染的危险因素,环境多腔导管白血球减少的程度免疫抵制剂完全胃肠外营养脂肪输注充血性心衰,血流感染的危险因素,环境,多腔导管,白细胞减少,营养液,充血性心衰,治疗,导管相关感染的处理,1,抗生素治疗,2,CRBSI严重并发症的处理,3,导管相关感染的处理,评估是否拔除或者更换导管的决定怀疑周围导管相关感染，应立即拔除导管中心静脉导管大多数情况需要临床经验和流行病学资料做出判断。,治疗,CRBSIR 的初始治疗通
7、常是经验性治疗。抗菌药物的选择主要根据患者临床疾病的严重程度、感染的高危因素、可能的致病菌等。对于仅短期留置导管者，一旦诊断为导管相关感染，应该拔除导管。,预防导管相关性感染,各种导管及插管因结构复杂或管道细长，不耐热力灭菌，管道内污染不易清除，常规化学消毒方法达不到灭菌要求，或在使用过程中污染而引起的感染。选择正确的导管和置管护理工作非常关键！,预防导管相关性感染,手卫生穿刺导管时提供最大无菌屏障使用氯已定消毒皮肤选择最理想的置管位置每日检查患者是否需要保留导管其他建议,手卫生,在触摸插管部位前、后、以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序。在进行插管和维护操
8、作时须无菌操作。进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。进行行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置时，必须佩戴无菌手套。更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。,最大无菌屏障,无菌隔离衣帽子手套面罩宽大的无菌帘,“最佳无菌隔离”,皮肤消毒,在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯已定）进行清洁皮肤。在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，首选含氯已定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。尚无研究比较酒精+氯已定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。关于氯已定在2月婴儿中的应用安
9、全性和有效性尚无推荐意见。根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。2%氯已定、70%乙醇或10%碘伏严格消毒并覆盖无菌巾都能降低CRBSI发生率，有报告15%洗必泰醇用于新生儿皮肤消毒优于10%碘伏。,导管及托管部位选择,外周及中线导管（midline catheter）成人，应选择上肢部位进行插管。儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素，选择导管种类。避免在给药或输液时使用钢针。治疗超过6天，应使用中线导管或经外周中心静脉导管。,导管及插管部位选择,中心静脉导管（CVC）置管前，须权衡降低
10、感染并发症和增加机械操作并发症的风险。成人，避免选择股静脉。成人，非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉，对于隧道式CVC放置部位，尚无适宜推荐意见。对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位。对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC。使用超声波引导进行中心静脉置管。使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。当无必要时，应及时拔除导管。当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如争论放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。,微生物引起导管感染的方式,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后通过皮下导致皮内段至导管尖端的细菌定植随后引起局部或全身感染,另一感
11、染灶的微生物通过血行播散到导管在导管上黏附定植，引起CRBSI,微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。,CVC留置指征,仅在危重患者需要监测中心静脉压及大量补液及输入抢救药物时应用常规输液应采用外周静脉留置针，长期深静脉营养及深静脉化疗应留置经外周静脉插入CVC,每日检查患者是否需要保留导管,周围静脉导管临床上往往采取定期更换周围静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一种方法。但是从1987年至今，不少研究对美国疾病预防和控制中心（CDC）的推荐提出质疑。,每日检查患者是否需要保留导管,用于血液净化的静脉导管同样是导管相关感染发生的一种可能来源，即便对于具有免疫抵制的危重癌症
12、患者，其导管相关性定植率不高，为5.4/1000导管日，导管相关感染的发生率为1.8/1000导管日，较低的发生率使得即便存在免疫抵制状态，也不推荐常规更换用于血液净化的静脉导管。应用抗生素封管可以减少血液净化患者出现导管相关感染及血液净化的静脉导管更换。,缩短导管留置时间,普通导管在留置10d时感染率为8.3%；而抗菌导管的抗感染作用的维持一般为14d；只要无感染征象，无需定期更换导管。如必须更换，则更换时不能经导丝原位更换，而应拔除旧管，更换部位重新置管。做好导管接头的保护和消毒，保持穿刺点干燥，密切观察患者局部及全身有无感染征象。可借鉴美国的做法，培训23名CVC置管专业人员负责全院CV
13、C的留置操作，此举可降低导管相关性感染发生率。,预防导管相关性血流感染,其他建议：导管材料的选择敷料选择及更换导管固定抗生素的使用无针系统,导管材料的选择,硅胶类导管：光滑度高，组织相容性好。第二代氯已定/磺胺嘧啶银抗菌导管：内表面有氯已定涂层，外表面涂层除含氯已定外，同时含有磺胺嘧啶银，释放药物时间延长。多西环素/利福平抗菌导管：价格高，明显推迟导管相关感染的发生时间。对于IUC、烧伤、粒细胞减少和其他感染率3.3例次/1000导管日的患者群，使用抗菌导管有着较好的成本效益比。,敷料选择及更换,1、使用无菌纱布或无菌透明、半透明敷料。2、若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆
14、盖，直至本 问题解决。3、当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。4、除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂。5、不要使导管及插管部位浸入水溃。在做好防护措施后，可进行沐浴。6、对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。7、对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应7天更换敷料。8、覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除非敷料变脏 或松弛），直至插入部位愈合。9、对于已愈合的长期隧道CVC置管部位出口处，覆盖敷料的必要性，尚无推荐意见。10、保证插管部位护理与插管材料相匹配。11、所有肺动脉插管材料相匹配。12、对于2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施
15、后，若导管相 关血流感染，则可使用浸有氯已定的海绵敷料。13、尚无其他类型氯已定相关敷料推荐意见。（未明确）14、更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感，不明 原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。,导管固定,导管稳定装置：缺乏缝线固定和导管活动 增加，可以增加CRBSI发生率。有关静脉稳定装置（statlock）的研究结果显示，其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险。,抗生素涂层导管,氯已定（洗必泰）/银化磺胺嘧啶涂层导管米诺环素/利福平涂层导管铂/银涂层导管银套管导管等不同特性的导管,局部抗生素软膏预防,聚维酮碘（碘伏
16、）软膏和盐酸莫匹新软膏在中央静脉导管置管处或鼻腔内使用可预防CRBSI发生风险，但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素，地衣杆菌素，多黏菌素油膏在静脉导管处使用也减少了CRBSI的风险，但增加了念珠菌感染的风险。在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）。,抗菌药物封管预防对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。,无针输液系统,无针输注系统指设计为可以不需针刺而反复向输液管路输送或抽取液体的一类器械，此系
17、统可实现液体的单向或双向流动，液体的双向流动允许使用者加药或回抽液体。,官方,不需针刺,静脉穿刺,安全型留置针CVCPICC,连接输液,分隔膜无针接头,预冲管,预冲式导管冲洗器,护 士执业安全防护快速给液操作方便,病 人输液连接紧密安全,A-C-L导管维护金标准,A-Assess 导管功能评估 C-Clear 冲 管 L-Lock 封 管应用A-C-L导管维护最佳实践标准是减少输液相关并发症的解决方案！,为什么A-C-L如此重要？,评估导管状况及功能性,避免药物间的配伍标忌,避免血液回流（在非使用时导管的封管）,导管功能评估,A-Assess the function of the cathe
18、ter导管功能评估（抽回血 导管穿刺期间 导管留置期间 C-Clear冲管 L-Lock封管,冲管,A-Assess 导管功能评估 C-Clear 冲 管：将导管内残留的药液血液冲入血管 L-Lock 封 管,没有足够冲管危害,管腔阻塞,导管腔内堵塞原因,高凝状态：血管内皮损伤；各种原因导致回 血。,1,血栓性因素,两种或多种不相容药物液体；管内沉淀形成、脂肪乳沉积；药物PH值变化；管壁内蜡状沉淀,2,药物沉淀因素,导管打折；静脉瓣；静脉挛缩；输入较冷液体；输液袋清空；导管固定差、移位尖端位置改变,3,机械性因素,导管内回血的影响因素,无针注射系统（未正确使用正在压接头）,冲管技术,胸腔压力的变化,肌肉的收缩,输液压力的变化,冲 管,每次输液前后，采血后；治疗间歇期每7天冲管一次；输注全血、红细胞等血液制品后；输注脂肪乳、氯基酸等药物后；肠外营养输液4小时；液体明显减速；导管内回血；不同药物输注之间。,谢谢聆听！,
