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1、广西脑卒中中心广西人民医院李吕力,脑出血研究进展及2010年美国脑出血指南的解读,ICH在评估与治疗方面的最新进展,分子标志物,血肿的增长血肿周围水肿带的发展最终的组织损伤,分子标志物,分子标志物,分子标志物,与ICH并发症和转归相关,分子标志物,ICH在评估与治疗方面的最新进展,ICH有关的独立危险因素,慢性动脉高压,酗酒,抗凝治疗,危险因素,危险因素,功能恢复不良的独立危险因素,在ICH的危险因素中,患者年龄,患者在ICH发生前摄入酒精的总量,超早期血肿周围病灶性质,脑出血后1-4h内头颅CT显示2/3的患者显示血肿周围的低密度病灶,超早期MRI,超早期血肿周围病灶性质,血凝块,血清成分析
2、出液,对于在超早期行微创手术治疗的重要意义可在第一时间确定病灶性质,血肿扩大新观念,以往的观点认为：脑出血以后，由于颅内容积恒定，周围脑组织的压迫会使出血在数分钟内很快停止出血后第一天所发生的神经症状恶化主要是由于血肿周围脑组织的水肿和压迫因此，传统治疗不主张使用止血剂,近年来的研究表明：脑出血早起血肿扩大并不少见约13病例由于继续出血或者再出血，会在症状出现后的最初几个小时内发生血肿继续扩大，伴随神经系统状态的恶化所以，以阻止再出血为目标的治疗可能会有很好的临床效果,前瞻性和回顾性的研究表明：,出血3小时之内血肿扩大的发生率为1838并与神经系统状态的恶化高度相关,Brott等前瞻性研究 脑
3、出血3小时之内，有38复查CT后看到血肿体积增大了33 其中23发生在出血后1小时内,回顾性研究 血肿扩大发生在6小时之内相对常见，6小时之后显著降低。,血肿扩大新观念,继发血肿扩大,进一步的CTA血管造影技术通过造影剂渗透进血肿已经证实活动性出血能够在症状出现后持续数小时在Murai 等12和Becker 等13发表的两项研究中，平均6小时内扫描的病例中分别有30和46的病人发生造影剂外渗，且越早扫描越容易发现，并且造影剂外渗与死亡率增加和继发血肿扩大均有关,血肿扩大的重要原因之一,血肿扩大的重要原因与发生时间等,总之,机制不清、多根小动脉出血血压增高甘露醇不当使用血肿形态不规则抗凝剂与抗血
4、小板药物颅内出血者的既往史入院时患者临床表现凝血功能障碍,其他相关生物学分子标记物,6.5 小时,2小时,继发血肿扩大,类似的相关报道虽然在具体数值上有一些差异，但均一致认为脑出血后血肿扩大较为常见，脑出血后血肿扩大是神经症状加重和预后不良的重要原因，发病后6小时内为血肿扩大的高发期，尤其在最初的几个小时内.6小时以内最多,6-24小时内少数,24小时后少见,活动性出血是导致血肿扩大主要的原因。,STICH,而最新的一项国际外科手术治疗脑出血小组在2005年的研究报告STICH16指出：超早期手术治疗再出血的风险性大，治疗好转率为26，并不比传统保守治疗（治疗好转率为24）更为有效，手术治疗效
5、果尚存在争议，不值得推广,脑微出血(MRI梯度回波序列广泛应用),在不同人群中脑微出血的例子（GE MRI序列）A在颞叶和枕叶处有多个微出血灶的CAA病人 B在丘脑和皮质皮质下结合处有多个微出血灶的CADASIL病人 C在深部结构及皮质皮质下结合处有微出血的 长期高血压病史的病人。,脑微出血,脑微出血,大脑微出血(总结),大脑微出血的发生在人群中是不一样的，发生率在健康人群中是最低的，缺血性卒中中等，在出血的情况下发生率最高。,大脑微出血,MRI上发现的微出血不再被认为是偶然的，脑微出血是潜在的小血管病变的征象。应在所有微出血的患者中:寻找相关的可变的危险因素 最引人注目的则是未控制的高血压。
6、,大脑微出血,在有微出血证据的脑叶ICH患者中:其出血如限于脑叶区，就能可靠的诊断为可能CAA。在这些患者中，再发ICH和功能损害的最重要的危险因素是脑微出血灶的数目。,大脑微出血,抗凝可能提高这些患者再发ICH的风险，因此尽可能的避免。相反地，在这种情况下，基于回顾数据的决策分析模型中提示了抗血小板治疗引起出血的风险可能不显著或非常低治疗决策应权衡于患者缺血性的风险和血栓性疾病。,大脑微出血,然而，在其他人群中，还需要进一步的研究来确定脑微出血的风险 特别是健康年长人群，深部ICH的幸存者，缺血性卒中的患者。基于高场MRI的新的成像方法 可大规模的用于临床，检测脑微出血的敏感度也可得到提高。
7、,ICH在评估与治疗方面的最新进展,计算机断层扫描技术,其结果均不能说明以手术治疗基底节区的血肿可以改善患者的恢复,使用与预后有关的结局评估的方法,平均手术时间是30h25-75的范围是16-49h,各组的转归则由不同的转归阈值来评估,在随机选择外科手术的患者中有26有好的结局，而相应的选保守治疗的是24,STICH无法确定早期手术治疗（随机定为24小时）对于自发性幕上ICH的结局是有利的,从STICH的所有结果看并不是全部的ICH病人施行手术都是无用的,在特定的亚组分析中则显示对于位置表浅（距皮层表面1cm）脑叶血肿手术治疗可能具有优势,初期保守治疗组,STICH的结果没有显著的改变现状,I
8、CH在评估与治疗方面的最新进展,rFVIIa在脑出血超早期治疗研究中的进展,脑出血超早期血肿扩大 药物止血治疗的价值,rFVIIa的概述,肝脏合成，406个氨基酸维生素K依赖的单链糖蛋白酶原生理浓度低，仅为200400ng/mL体内作为外源性凝血途径的启动因子相对分子量大,约为50,000 kDa血浆中的半衰期约为2-3小时,VIIa,NOVO-FVIIa:作用机理,VIIa,IIa,血小板,Xa,Va,II,IIa,X,Xa,II,IIa,X,II,纤维蛋白原,纤维蛋白,IIa,IIa,Platelet,脑出血超早期血肿扩大,以往的观点不主张使用止血剂 颅内容积恒定，周围脑组织的压迫血肿周围
9、脑组织的水肿和压迫现在的研究发现13病例继续出血或者再出血最初几个小时内（6h）血肿继续扩大伴随神经系统状态的恶化因此，以阻止再继续出血为目标的治疗可能有很好的临床效果。,国际外科手术治疗脑出血小组（STICH）在2005年的研究报告：手术治疗效果尚存在争议 超早期手术治疗再出血的风险性大手术治疗好转率为26传统保守治疗为24采用药物超早期止血治疗具有更加独特的地位和治疗价值,STICH,国际上大型临床试验：,（一）20018200210Mayer etc.目的：判断rFVIIa在脑出血早期治疗的安全性和可行性 对象：7个国家14个研究中心，纳入48例脑出血病例性质：小型II期临床试验（多中心
10、随机对照双盲）方法：3小时内分别接受安慰剂和rFVIIa（10、20、40、80、120、160g/kg）治疗结果：观察不同剂量副反应的发生频率 试验结果：从10到160g/kg剂量范围内rFVIIa都是安全的。,国际上大型临床试验：,（二）2002820043Mayer etc.目的：验证并评估不同剂量rFVIIa在脑出血早期减轻血肿扩大的作用对象：20个国家73所医院，纳入399例脑出血病例性质：大型IIb期临床试验（多中心双盲安慰剂对照）方法：4小时之内分别接受安慰剂或者rFVIIa（40、80和160g/kg），分析 24小时血肿增加的平均百分数。试验结果：血肿体积相对减少了52，总病
11、变体积平均减 少11ml，剂量依赖关系也十分显著，3个月后总死亡率相对降低38,存在的问题:,3.时间窗太短时间窗确切时间是否可能延长时间窗,4.rFVIIa昂贵的费用,目前国际上的价格大约为6000美元/支,1000美元如何提高生产工艺降低产品价格,开发廉价的rFVIIa，是未来努力的重要方向之一。,展望：,安全性有效性最佳治疗剂量治疗时间窗血液监测衡量指标 开发廉价产品，降低价格,Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage,2010年美国心脏病协会自发性颅 内出血指南,Guidelines pr
12、inciple,介绍目前急性自发性颅内出血的诊断和治疗建议,MEDLINE 证据列表 美国心脏协会中风分会的证据分级法则,为自发性颅内出血病人的管理提供建议,颅内出血是严重的疾病，但其结局可以通过早期、积极干预来改善。,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,Emergency diagnosis and assessment of ICH and its causes,ICH的急诊诊断和评估及病因,Recognizing ICH,ICH？,呕吐，收缩压220mmHg，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重,1.CT 2.MRI梯度回波T2加权像,N
13、euroimaging,行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（b，B）,CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变包括血管畸形，肿瘤-具有一定价值（a，B）,快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH（，A）,(New recommendation),合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板（,C）,应用rFVIIa会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床收益的证据，因此，在不筛选病例的条件下，不推荐应用rFVIIa（,A）,曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者，输血小板的有效性并不清
14、楚，需要进一步研究（b,B）,New recommendation,ICH的诊治(一),INR升高的OACs相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K,II a，B,PCCs可以作为FFP之外的替代选择,III,C,不推荐常规应用rFVIIa,2,3,1,I,C,ICH的诊治(二),ICH患者可行气压动力治疗联合应用弹力袜来防止深静脉血栓形成（I,B）,症状发生1-4天后活动较少的患者，在证据表明出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（b，B）,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,ICH的诊治(三),收缩
15、压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（a B),New recommendation,Blood pressure(血压),Inpatient Management and Prevention of Secondary Brain Injury,住院病人管理和继发性脑损伤的预防,1.持续生命体征监测2.神经系统评估3.持续心肺监护(袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测),1.监测颅内压、脑灌注和血流动力学 2.执行颅内压、血压、机械通气、发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标 3.通过特定体位、保持气道通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧床导致的并发症
16、,General Monitoring,Nursing Care,Recommendations,新入ICH患者的监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员。（B）,应监测血糖，且建议维持血糖正常。（C）,没有证据表明治疗发热与预后的关系.,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,Glucose,Temperature,New recommendation,抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（A）,持续EEG监测可能被用于精神忧郁超过脑损伤程度的ICH患者（a B）,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,Seizures and Antiepil
17、eptic Drugs,精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（C）,不建议预防性应用抗癫痫药物（B）,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,Seizures and Antiepileptic Drugs,New recommendation,Iron(电解质),Procedures/Surgery(手 术),ICH患者GCS评分小于或等于8,出现小脑幕疝的临床表现,严重IVH，脑积水,建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50-70mmHg（b C）,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,ICP Monitoring and Treatm
18、ent,New recommendation,意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。（a，B）,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,New recommendation,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,Intraventricular hemorrhage(IVH),New recommendation,1,2,3,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,Clot removal,小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（B）。不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（,C）(New recommendatio
19、n),4,5,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（b，B）(New recommendation),Outcome Prediction(预后的预测),早期积极治疗以及最早从第二天开始DNR可能是正确的（a B）。先前存在DNR的患者不在此列,Prevention of recurrent ICH(ICH复发的预防),risk of recurrent ICH,（IIa，B）New recommendation,2,高龄,3,口服抗凝药物,4,载脂蛋白E2 或4等位基因的携带者,5,MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,1,2,3,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,ICH急性期后，推荐的血压控制目标是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg（a B）(New recommendation),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,所有患者都应做的检查,部分患者必要时可选择的检查,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,New recommendation,Rehabilitation/recovery(康 复),谢 谢！,
