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1、CPR2010国际新指南整体流程与修改要点,概 念,心脏骤停（sudden cardiac arrest,SCA），是指各种原因所致心脏射血功能突然终止，其典型临床表现为：意识突然丧失、大动脉搏动消失和呼吸停止。心源性猝死（sudden cardiac death,SCD）是指未能预料的于突发心脏症状1-6小时内发生心脏原因导致的死亡。,概 念,SCA时的心电图表现可表现为:心室颤动（ventricular fibrillation,VF）无脉性室性心动过速（pulseless ventricular tachycardia,VT）心室静止（ventricular asystole）无脉电活动
2、（pulseless electric activity,PEA）,概 念,心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation，CPCR）是抢救心脏骤停和心源性猝死最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外心脏按压、电除颤以及药物治疗等，目的是使患者恢复自主循环（recovery of spontaneous circulation,ROSC）和自主呼吸,最终恢复大脑功能。,CPCR分期,基础生命支持(basic life support,BLS)或称初期复苏 包括开放气道、口对口人工呼吸和胸外心脏按压。进一步生命支持（advanced lif
3、e support,ALS）或称后期复苏 目的是在更有效的呼吸和循环支持的基础上，首先争取心脏复跳，使自主呼吸随之恢复，稳定循环和呼吸功能，为脑复苏提供良好的前提和基础。延续生命支持(prolonged life support,PLS)或称复苏后处理(post-resuscitation treatment,PRT)以脑复苏为中心,CPCR的历史,原始的心肺复苏1800年前我国医圣张仲景在金匮要略中描述了心肺复苏方法西方医学有记载的心肺复苏方法大约在800年前古代的复苏方法有：加热法、鞭打法、风箱法、滚筒法、马背颠簸法、全身降温法等,CPCR的历史,1992年美国心脏病学会正式提出“生存链”
4、的概念1998年正式提出早期应用“自动体外除颤器（AED）”2000年8月15日颁布了2000国际心肺复苏及心血管急救指南,CPCR的历史,2005在美国达拉斯，由国际复苏联合会和美国心脏学会（AHA）推出2005心肺复苏与心血管急救指南,2010年初召开心肺复苏和心血管急救及治疗国际指南会议美国德克萨斯 2010 ERC 复苏指南2010 AHA 心肺复苏及心血管急救指南高质量胸外按压成为第一要务。CAB取代ABC，胸外按压的深度（至少5cm）与频率（至少100次/分）成为更新要点。,CPCR的历史,体外电除颤(1956年，Zoll)R波同步电复律技术(1961年，Lown),口对口人工呼吸
5、(1958年，Peter Safar),胸外心脏按压(1960年，Kowenhoven),现代心肺复苏三要素,低血容量hypolemia低氧血症hypoxia低温/高温hypo/hyperthermia电解质升高/降低hypo/hyper electrolytes低血糖/高血糖hypo/hyperglycemia酸碱失衡hydrogenion,创伤trauma张力性气胸tension pneumothorox肺栓塞thrombosis lungs心脏栓塞thrombosis heart 心包填塞tamponade cardiac 药物过量tablets,心脏骤停的常见病因:6H和6T,各脏器对
6、无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时,来自29个国家的356名复苏专家对复苏研究进行为期36个月的分析、讨论制作了包括277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据总结,新指南证据评估流程,新生儿：出生后第一小时到一个月婴 儿：出生后一个月到1岁儿 童：1 8 岁成 人：8岁,2005年指南对年龄划分,针对医务人员的主要问题及更改,关注2010指南,Chain of Survival,早期识别和启动EMS 早期CPR早期除颤 早期高级生命支持,Chain of Survival,立即确认心脏停
7、止并启动EMS 尽早CPR，并强调先做胸部按压进行快速除颤 有效的高级生命支持综合的心脏骤停后处理,新指南BLS部分,关于判断,医务人员在检查反应时应该快速检查有无呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅是喘息）然后医务人员启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找）医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话）已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”,修改要点-1（新指南）,应提高急救人员与非专业施救者对心脏停止的辨识能力 医务人员应电话指导非专业施救者于患者没有反应沒有呼吸或沒有正常呼吸(即仅有喘息)時开始 CPR，而无需检查脉搏，对医务人
8、员亦不强调一定要先检查清楚脉搏（控制在10秒内）紧急情况下，通常无法准确地判断脉搏是否存在，特别是脉搏细弱时,修改要点-2（新指南）,2.BLS的步骤由 A-B-CC-A-B(A 打开呼吸道、B 检查呼吸、C 胸部按压)A-B-C 步骤中，胸部按压在急救人员打开呼吸道，取得隔离装置，给予口对口人工呼吸或收集和装配通气设备时受到延误。C-A-B步骤中，胸部按压可较早开始，且通气的延迟可减到最短，即只需进行第一个30次胸部按压周期所需的时间，约18秒,从A-B-C变更为C-A-B！通气之前实施胸外按压,胸外按压,开放气道,人工呼吸,患者的初始心律多为心室颤动或无脉性室性心动过速，关键措施是胸外按压
9、和早期除颤可尽快开始胸外按压，并缩短通气延误时间有利于第一目击者立即施救（不会开放气道或不愿意人工呼吸的非专业人员），可提高存活率,修改要点-3（新指南）,3.刪除“看、听和感觉判断呼吸”步骤 在提供 30 次胸外按压后，单人施救者直接打开患者呼吸道并提供 2 次呼吸。依照新的（先提供胸部按压）步骤，CPR 应于成人无反应且没有呼吸或无正常呼吸时执行。因此，在检查心脏停止时已短暂检查呼吸状态。,修改要点-3（新指南）,4.胸部按压速率：由大约100次/分钟更改为至少100 次/分钟。CPR 期间每分钟实施的胸部按压次数，是恢复自主循环(ROSC)以及存活后维持良好神经系统功能的重要决定因素 较
10、多按压次数可提高存活率，而较少按压次数则会降低存活率 尽量减少CPR的中断比保证按压速率更重要！,修改要点-4（新指南）,人工循环（C）:胸外心脏按压,按压位置,胸外按压要点 位置准确用力按压快速按压动作正确,5.胸部按压深度：成人胸骨的压下深度由4-5cm更改为至少5cm，对儿童及婴儿则至少胸部前后径的13，分别约5cm和4cm 按压主要是透过增加胸內压并直接按压心脏以产生血流。按压至少 5cm深度时较按压4cm时更有效！,修改要点-5（新指南）,6.强调胸外按压：对非专业施救者可仅提供单纯的胸外按压，于胸部中央用力按压+快速按压 徒手单纯按压CPR 对于未经训练的施救者来说比较简单，愿意实
11、施，易由医务人员通过电话指导进行 对医务人员仍应严格执行按压+通气！,修改要点-6（新指南）,按压速率至少每分钟100次按压幅度成人至少为5厘米，婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断强调缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及电击后立即恢复按压的时间,高质量的心肺复苏,避免过度通气在气道建立之前，单人或双人CPR，按压/通气比率为30:2在气道建立之后，仍采用30:2的比率 双人CPR，一人进行连续的胸外按压，不要因为通气而中断按压按压与放松时间各占50,高质量的心肺复苏,简化的成人BLS流程(非专业人员）,7.不建议在心脏停止时常规作环状软骨按
12、压 虽然环状软骨按压可在球囊面罩通气期间避免发生胃胀气，并减少胃酸反流与吸入的风险，但也可能阻碍通气。可能延迟或阻碍高级呼吸道装置的放置 仍可能发生吸入情形,修改要点-7（新指南）,8.EMS的启动 先检查患者反应及简单判断是否没有呼吸或没有正常呼吸后再启动 目击者不应延迟启动紧急应变系统，但应同时取得以上两项资讯，以便医务人员电话对现场抢救进行指导,修改要点-8（新指南）,9.强调团队复苏的重要性 BLS 流程传统上以步骤的形式操作，帮助单一施救者按优先顺序进行各项动作 如果有多名施救者在场，则可通过指派队长建立团队，指导施救者合理分工，同时进行抢救,修改要点-9（新指南）,10.儿童和婴儿
13、使用AED 在无法取得手动除颤仪及配备剂量衰减功能的AED时，可使用普通AED 适用于婴儿和儿童有效除颤的最低能量剂量及安全除颤的上限均不明确，但4 J/Kg(最大 9 J/Kg)的剂量可有效为儿童和动物实验模型的小儿心脏除颤，且不会有显著的副反应,修改要点-10（新指南）,11.除颤电极的贴放位置 前方（右胸前方，锁骨下）-侧壁（左乳房的侧壁）电极片放置是适当的电极位置 前方-后方 前方-左肩胛下方 前方-右肩胛下方 中的任何一种位置,修改要点-11（新指南）,（院内3分钟；院外5分钟）心跳骤停的80%常见原因是室颤，早期电除颤患者才能存活；对心室颤动最有效的方法是电除颤；成功除颤的可能性随
14、时间的流逝而迅速降低；心室颤动常常会在几分钟内转变为心搏停止.,早期除颤的依据,除颤时间与成功率,BLS流程（旧版）,专业人员BLS整体流程（新版）,ACLS流程（新指南）,肾上腺素IV/IO 剂量 1 mg/3-5 min 垂体后叶素 IV/IO 剂量 40 U可取代第一或第二剂肾上腺素 胺碘酮IV/IO 剂量 首剂300 mg输液，第二剂150 mg,药物治疗,一线复苏药物,肾上腺素儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复肾上腺素的受体作用在心肺复苏过程中因可增加心肌耗氧
15、量，故弊大于利，但若自主心跳一旦恢复，因其可提高心肌的收缩力，增加心输出量，改善全身及脑的血液供应，故又变的有益。另外，肾上腺素可以改变细室颤为粗室颤，有利于早期实施除颤。肾上腺素适用于各种类型的心跳骤停,肾上腺素能受体,受体 组织 反应 1 心脏、平滑肌（胃肠道）收缩力 2 血管平滑肌 收缩力 1 心脏 收缩力 2 平滑肌（血管、支气管）舒 张,肾上腺素,受 体作用 心肌耗氧量 室性心律失常心功能不全复苏成功率,肾上腺素,受体作用外周血管阻力心、脑血流复苏成功率,剂量,经典用法：肾上腺素1mg,iv每3-5分钟一次中剂量：肾上腺素2-5mg，iv每3-5分钟一次递增量：肾上腺素1mg-3mg
16、-5mg，iv每3-5分钟一次高剂量：肾上腺素0.1mg/kg，iv每3-5分钟一次,血管加压素,肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，所以在 CPR期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存于垂体后叶的激素，血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩,血管加压素,受体 组织 反 应 V1a 心、血管平滑肌 加压作用 V1b 肾上腺-垂体 加压作用 V2 肾、肾小管细胞 抗利尿作用,大剂量应用时直接
17、刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。,胺碘酮 既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。,胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又对受体和受体有阻滞作用，临床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的适应证包括：快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无
18、效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。,用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮。用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。,使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，初始剂量为300mg溶于2030ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量。如首次用药300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2 g。,胺碘酮用于心肺复苏经验
19、尚少，需要进一步观察其疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,阿托品 不建议常规使用，已从 ACLS 流程中去除 腺苷 05指南仅用于窄QRS波折返型室上性心动过速 新指南建议在稳定的单形性宽QRS波心动过速首选腺苷 禁用于不规则宽QRS波心动过速，可造成 VF,二线复苏药物治疗,碳酸氢钠 其用药目的主要是纠正组织内酸中毒 过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压
20、,碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳使用碳酸氢钠指征有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于 7.2或心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒或伴有严重的高钾血症,其他药物,多巴胺小剂量兴奋受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持剂量：2-20g/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量,其他改善心功能药物自主心跳恢复后，可根据情况给予强心药物，如多巴酚丁胺，硝普钠等，为加强心肌收缩力和提高心肌自律性，也可适当使用钙离子拮抗剂，但目前经验尚少,系统的心脏停止后监护（复苏后
21、处理）,复苏后处理,脑复苏,全身支持疗法 心跳骤停后必须尽快进行标准心肺复苏,保证脑组织代谢所需最低血供，复苏成功后要采取有效措施，使颅外器官功能保持相对稳定，此乃脑复苏的基础措施脑组织支持疗法改善脑组织的血液灌注,提高脑组织的血液灌注压,巴比妥类药物的应用 巴比妥类药对脑组织保护的主要机理是能降低脑代谢率。同时维持细胞基本代谢所需能量。此外，巴比妥盐还可稳定溶酶体膜，抑制自由基反应，降低细胞内钙离子浓度，目前已广泛应用于脑复苏中钙拮抗剂的应用：尼莫地平,亚低温治疗亚低温对脑保护的作用机制：既往认为，亚低温主要通过降低葡萄糖和氧耗减缓脑代谢从而起到保护脑组织作用。然而，低温保护作用不能仅用代谢
22、变化来解释，还存在着其他更重要的机制，目前认为：1）保护血脑屏障，降低血管通透性和减轻脑水肿；,2）减轻脑缺血引起的自由基产生；3）抑制内源性产物对脑细胞的损害作用；4）拮抗凋亡、Ca2+介导的蛋白水解作用及线粒体损伤；5）抑制NO合成酶活性，减少NO的生成；6）抑制脑内局部温度升高后的脑损害；7）稳定离子泵和抑制神经兴奋性级联反应；8）抑制免疫反应和炎性反应等。,亚低温对脑保护的降温方法：1）全身体表降温：主要有冰帽、冰袋降温等，操作简单，但控制温度困难，难以达到理想的效果。近年来研制自动体温控制系统具有降温均匀迅速、温度控制精确等优点。2）血管内降温：包括血管内灌注降温和血管内热交换降温。
23、血管内灌注降温快速有效，但注射速度必须快，缓慢注射没有效果，但易诱发心衰。血管内热交换降温技术是一种新型降温方法，已在美欧应用。,3）体外循环降温：具有降温迅速、效果确切的优点，但价格贵。4）其他：冰水保留灌肠、冰水洗胃等。亚低温治疗的并发症：1）心率减慢、血压下降及各种心律失常等；2）复温速度过快易引起颅内压反跳增高；3）血粘度增高和凝血功能障碍；4）低钾血症；5）低温期间免疫功能抑制等。,新版指南有关成人、儿童和婴儿基础生命支持关键步骤的 推荐,迎接挑战，创造明天,MajpjMVcyzj21HLfrvy96dv02lPPfYgxUS7IYmZkyEmZ0kGeYZS3bpLCkYH1lt4
24、EK7CxmUX3ijoYSOer7ZuaVWYgz4EpZrUirVpMzzvNtf1XZw5oswSXOtFaejnOcmfE1lZgnN1RSXg8wLCG8CVQ3XPJMvodPFWcpiYJgZazNSEPNIaklYSu7qSd1UpaxmZDlpN9zW7kljfsLCLi26Yv109ffbnDH8LbUN1G6ACURQ39eG12KHL9tXsZ1jzgoCK8g1kuNOh5eFvcmVT5ZYVQt9zk3rp3qLnf02FovEXxVRxjCcFRNppiJljNiOuk6fONnyX7fyGg7sXZ49BmCN5oy9VesHpKzdjTKwjrkCEQCFD
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