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1、医疗服务项目调整概况及参保人员住院医疗服务利用分析2013,中国医疗保险研究会北京大学医学部2014.09,1,主要内容,一、全国医疗服务项目调整基本情况诊疗项目、医疗器械管理概况2001和2012版诊疗项目规范及差异二、2013年医疗服务项目利用情况分析结果数据来源与抽样2012年参保患者住院患者基本情况2009-2012参保住院患者个人负担分析参保住院患者诊疗项目利用分析结果参保住院患者医疗器械利用分析结果小结,医疗服务项目,医疗服务项目包含内容,诊疗服务项目管理,全国医疗服务价格项目规范2007年版，规定了4170项医疗服务收费项目的标准名称和代码，并在除外内容中界定了可以单独收费的医用
2、材料类别。全国医疗服务价格项目规范2012年版已发布，目前地方正在对接，尚未正式实施。,医疗器械管理,*医疗器械实行分类管理*价格实行市场调节，由企业自主定价*政府对医疗器械价格实行间接管理：集中采购或招标采购；通过医疗服务项目打包收费。*加强对植（介）入类医疗器械的价格进行监控,医保支付管理,关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知(劳社部发199922号)明确了基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理，采用排除法规定基本医疗保险不予支付或部分支付费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、
3、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。,地方医疗服务项目管理情况,地方新增项目国家没有统一备案；各地对项目拆分和合并没有统一标准；根据2008年以来的医疗服务抽样调查统计数据显示，地方实际使用的医疗服务项目远多于4170项，达到1万多种。,新版全国医疗服务价格项目规范基本情况,新版规范的医疗服务价格项目总数为9360项。新版规范特点*采用三级分类法；*以终极项目立项；*单独设立辅助操作项目；*严格控制单独收费耗材的品种和数量；*从严控制新增医疗服务价格项目等。,2001版与2012
4、版项目规范比较,9,2001版一级分类及项目数,10,1.规范所列项目中有一部分项目没能够列到终级项目，“项目内涵”中的“不含”、“包括”和项目的“总说明”及“说明”中实际蕴含着一批子项目。2.为了适应医院收费信息化发展的需要，各地在实施中自行将其分解为独立的项目，导致了分解后的项目名称、内涵等均出现了不规范的现象。（7000-15000项）3.项目内涵中对部分项目所提供的服务没能做出详尽的界定和说明，导致提供服务的医疗机构和监管部门在认识和理解上产生的不一致，从而使定价、协调和监管的难度增大，可操作性降低。4.项目的分类和编码不仅与国际分类编码差距较大，更重要的是这种框架结构也将不适应新增医
5、疗服务项目的应用发展及与医院管理信息系统的衔接。,2001版价格项目规范实施中出现的问题和不足:,11,通过对全国医疗服务价格项目规范试行（2001版）全面的修订与完善，使本规范所列的医疗服务价格项目成为不可再分解的、无歧义解释的、唯一的项目；完善项目内涵的界定，并增加体现医务人员技术劳务价格的要素，使之成为医疗服务定价和服务价格管理的规范性依据；参考国际分类框架、医疗操作编码的理论与实践经验，结合我国具体情况建立直接用于项目规范的中国医疗服务操作编码。,2012版项目规范主要修订目标,12,2012版一级分类及项目数,13,2001版与2012版项目体例框架比较,14,2001版规范体例框架
6、,2012版规范体例框架,内涵一次性耗材1.指该医疗服务价格项目所应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用耗材，例如：输液器、引流装置、穿刺针等。在定价时应考虑在项目价格基础上加价。2.指在专科诊疗项目中供多人共同使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其它消耗等，例如：眼科检查时使用的阿托品、散装局麻药品、试剂、染色剂、耦合剂、保存液及培养皿、尿杯等。,2012版项目规范框架结构,15,除外内容指该医疗服务价格项目根据临床需要所使用的、市场价格波动较大、使用数量和规格不可预先确定的一次性医用耗材。应当根据该一次性医用耗材实际使用数量单独收费。如支架、钢板等。,2012版项目规范框
7、架结构,16,低值耗材是指医疗卫生机构提供医疗服务过程中消耗的卫生材料，不能单独收费。如：碘酒、棉球、棉花、纱布、敷料、帽子、口罩、鞋套、绷带、床垫、手术巾、毛巾、床单、铺单、针头、压舌板、止血带、滑石粉、消毒液、锐器桶、弯盘等。,2012版项目规范框架结构,17,基本人力消耗及耗时指完成该医疗服务价格项目所需的各类医务人员数及操作平均耗时数。耗时一般采用平均时数描述，无法用平均时数描述的，采用消耗时间的区间来表示；对于有特殊等待时间、制作时间的在后边单独列出，例如：“医4技2；平均耗时50小时，项目过程时间200小时”。,2012版项目规范框架结构,18,技术难度指项目的复杂程度、技术投入程
8、度及操作者技术要求（包括操作者技术职称、技术投入程度、专业操作培训）等因素而确定的该医疗服务价格项目技术操作相对难易程度。技术难度由字母加数字组成，其中字母代表系统和专业，数字代表技术难度分值。其中外科、内科、医技3个系统项目的技术难度在本系统内由易至难，按1-100分赋值。如阑尾切除术，a45，即表示该项目在外科系统技术难度分值为45分。,2012版项目规范框架结构,19,风险程度指综合评估操作中患者发生并发症概率及产生不良后果严重程度而确定的该医疗服务价格项目技术操作相对风险程度。风险程度由字母加数字组成，其中字母代表系统和专业，数字代表风险程度分值。其中外科、内科、医技3个系统项目的风险
9、程度在本系统内由易至难，按1-100分赋值。如阑尾切除术，a38，即表示该项目在外科系统风险程度分值为38分。,2012版项目规范框架结构,20,21,22,项目编码,各章编码赋值意义,23,临床手术治疗类编码框架,24,25,系统编码-临床手术治疗编码,B-C.神经系统D.内分泌系统E.眼部F.耳G.鼻咽喉H.口腔J.呼吸系统K-M.循环系统L.血液和淋巴系统P-Q.消化系统R.泌尿系统S.男性生殖系统 T.女性生殖系统U.孕产及新生儿V-X.肌肉骨骼系统Y.体被系统Z.局部大体部位,呼吸系统：J,部位编码-呼吸系统,26,入路编码-分类,27,28,项目编码的基本框架举例,项目名称：经腹腔
10、镜胆囊切除术,编码为:HQK75501,2012版主要变化,调整了分类框架，减少了分类层级，编码中引入了术式、入路等内容；部分原合并在一起的项目进一步拆分细化为9300余项，便于临床对应；对项目内涵和除外内容也进一步明确；工作手册中增加了人力消耗、技术难度、风险程度等内容，为项目定价提供参考。,29,2012版仍存在的问题,仍无法与临床操作一一对应，不便于监管；检验项目取消了按检验方法区分，只定一个价格，不符合临床实际，也给医保支付带来困难；除外医用耗材仍未包括在目录中，医保管理仍存在缺口；编码主要为医疗服务定价服务，未在编码中体现出医保支付与管理的相关内容，如医保是否支付，支付医院级别，同类
11、项目不同方法的支付比例及支付方式等。,30,两版规范各章项目对应情况,31,两版规范项目数量比较,32,医疗服务项目调整对医保的影响,可预期的结果：医疗费用和医保基金支出的增长刺激药品支出的因素并没有消除，很难出现医疗服务费用替代药品费用的情况，药品费用仍维持现有增长医疗服务价格上调，收费项目增多，是医生选择高价医疗服务的余地增大，医疗服务费用增加成为必然高价一次性医用耗材大多数未打包在医疗服务收费中，很难出现医用材料费用支出得到遏制的情况基层医疗机构出现的负面效应，也将在县级公立医疗机构改革中出现，参保人进一步向大医院集中,医保管理应对医疗服务项目调整的措施,推进支付制度改革 必须全面实施总
12、额预算管理，推进按病种、按人头等多种付费方式。加快引入谈判机制 积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构的谈判机制，首先在贵重医疗耗材和药品进行探索。对医疗服务项目（包括医疗耗材）进行准入管理将医疗保险对药品的监控扩展到重大医疗服务项目和贵重医疗耗材,2013年医疗服务项目利用调查分析结果,35,数据来源与抽样,36,抽样总体：各统筹地区医疗保险经办数据库抽样方法：按出院时间等间距机械抽样样本量：,实际抽样数据来源,全国基本医疗保险参保住院患者药品、医疗器械和诊疗项目利用调查（2013），除西藏、新疆自治区外的29省级行政单位的60城市,37,调查数据内容,1、住院患者信息性别、年龄参保类型住院
13、医疗机构名称、类型、住院科室入/出院诊断、住院天数住院费用、支付方式医保基金支付、个人自付、个人自费,2、医疗服务利用明细服务项目名称服务项目分类（诊疗项目、医疗器械、药品）服务数量、计量单位单价、剂型、规格项目费用基金支付比例及金额,39,按医院,按城市类型,2013年样本规模,40,随着医保覆盖面增加，多数地区已超过90%，样本数据可较好代表全国住院患者情况,住院患者概貌,男性略多于女性,110.5:10060+老年人比重约为45.9%省会城市和地级市住院人次共占74.4%，高于上年三级医院患者占45.68%，二级医院占34.52%城镇职工医保占69.22%，比上年下降了9个百分点次均住院
14、天数约为14.23天，比上年下降了约1天,41,男，52.5%,女，47.5%,2012年全国参保住院患者概况,全国参保住院患者总人数约为4945万人，比2011年（3820万人）增长了29.45%全国参保住院患者住院总费用约为4253 亿元，比2011年（3136亿元）增长了35.62%,42,2012年住院费用分布,2012年次均住院费用8601.42元，比2011年增长4.77%住院费用中：药品费用约占一半诊疗项目费用占38.56%医用耗材费用占13.48%较上年继续增长,43,参保住院病人个人费用负担分析,2009-2012年次均住院费用,次均住院费用持续增长，2012年达到8601元
15、，年增长率为1.2%城镇职工和城镇居民次均住院费用增长呈相反趋势城镇职工年增长率 4.8%城镇居民年增长率-8.0%城镇职工医保住院费用(9732元)远高于城镇居民医(5911元),参保病人住院费用分布,1、住院费用总体分布呈左偏态,2、80%以上病例费用在1万元以下，超过5万元以上病例比例小于2%，高费用比例上升,3、高级别医疗机构高费用病例所占比例明显高于低级别医疗机构,1、住院费用负担集中度高，集中于少数高费用病例,最高10%：占总费用40%+最高20%：约占总费用60%最低60%：只约占总费用25%,TOP 10%,TOP 20%,TOP 40%,住院费用:高 低,住院患者个人费用负担
16、分析,2.人均总绝对负担和个人绝对负担均随医疗费用上升而迅速上升,职工医保比居民医保减轻了更多的个人费用负担(70%+vs.50%+)职工医保2012年的实际补偿水平高于2009年2009-2012年间居民医保实际补偿比波动较大，而职工医保相对较稳定,3、城镇职工医保和城镇居民医保分别减轻了住院病人70%+和50%+的个人费用负担,4、医保基金平均实际支付额随着医疗费用水平的上升而上升，意味着费用越高的病例，医保对个人负担减免的数额 越高,5、高费用者的基金平均实际支付比呈下降趋势，意味着高费用者个人负担费用比例相对较高,6、不同费用段患者个人费用相对负担比例呈现先降后升趋势，高费用者个人负担
17、重,如按住院费用负担五等分后分析，则不同费用负担病人的个人负担比例呈现明显的U型，即：中间1/5住院负担个人承担比例最低，而最低1/5和最高1/5住院负担个人承担比例最高,7、高级别医疗机构个人费用负担比例较高，且随住院费用上升而增长,8、2009-2012年间基本医疗保险有效减缓了个人费用负担的增长速度,个人支付费用年均增长率低于次均住院费用年均增长率(-0.9%vs.1.2%)2009-2012年间职工医保次均住院费用保持增长，而居民医保次均住院费用则在下降,提示我们：,1）下一步提升参保者待遇水平，应着眼于降低高住院费用者（如费用5万元）个人费用负担，切实减轻大病带来的巨额医疗费用风险可
18、采取的措施有进一步提高报销封顶线、落实大病补充保险政策等。2）要采取有效措施合理控制总体医疗费用负担的增长速度一方面要制订有效政策引导居民常见病住院向基层医疗机构分流另一方面也要着力加强医疗服务管理，控制医疗费用的不合理增长,参保患者医疗服务项目利用分析,要回答的主要问题和指标,59,问题,指标,2011-2012年诊疗项目总费用和次均费用,60,2011-2012年医疗器械总费用和次均费用,61,诊疗项目使用情况分析诊疗项目使用率(按人)比上年略有上升,人均项目使用次数较上年继续下降,综合服务类项目使用最频繁，但医技类占费用比例最高,64,使用频次%,使用费用%,项目使用频次和费用集中度均较
19、高,65,使用频次/费用最高前20种项目累计费用占%,使用频次和费用最高的前20位诊疗项目,例均诊疗项目费用持续增长,不同地区平均政策规定支付比差异大,使用量分布集中于发达地区和高级别医院,住院病人共使用医用耗材28亿次，人均约使用57次，使用量主要集中于东部、大中城市和三级、二级医院,69,医用耗材市场集中度很高,2012年住院病人共使用500余种医用耗材其中使用费用比例：TOP10，累计费用40%TOP20，累计费用60%TOP50，累计费用80%,70,TOP50,TOP20,71,前20位累计,“量”VS“费”(1),花费高的多为高值的植(介)入材料但其占使用量比重小,“量”VS“费”
20、（2）,使用量大的多为一次性医用耗材但其花费相对较低,72,医用耗材费用占住院费用比重逐步增高,73,使用的高值耗材主要集中于5大类,次均费用200元的“高值”医用耗材有164种，和上年相近共使用2322.04万次，占总使用次数0.83%，高于上年的0.58%总花费316.25亿元，占器械总费用的55.15%，占住院总费用的7.44%，高于2011年约6%主要集中于5大类，91种，占高值耗材总用量的约75%：植入材料和人工器官（31种，1211.30/万人）介入器材（28种，1156.19/万人）医用光学器具、仪器及内窥镜（14种，320.72/万人）.,74,高值医用耗材总费用增长较快,仅植
21、入材料和人工器官年度总花费约140.50亿元，比2010年增长了12%花费主要发生在东部地区、大中城市三级医院发生的花费超过3/4,75,主要植入材料和人工器官的年总花费,年总花费10亿元的有:血管支架非血管支架人工关节骨板眼人工晶体脊柱内固定器材植入式心脏起搏器年花费在510亿的有：骨螺钉骨钉植入器材肠补片,76,主要植入材料和人工器官的年使用量,使用量最大的TOP10：骨板眼人工晶体人工关节非血管支架骨棒血管支架脑动脉瘤夹前列腺支架粘弹物质钛网,77,主要植入材料和人工器官的人均费用,人均花费1万元的有6种：聚髌器、心脏或组织修补材料、钛网、前列腺支架、胆道支架、神经补片人均花费0.51万
22、元有5种：植入式心脏起搏器、脑动脉瘤夹、血管吻合夹（器）、人工硬脑膜、人工瓣膜,78,小结,诊疗项目和医疗器械使用频次和费用均有较大增长，占住院费用比例进一步增大。需进一步加强重点项目和高费用项目的重点监管。从总体上看，单独收费的医用耗材花费增长迅速，且集中度较高，尤其是在东部、大中城市和较高级别的医院。其中植（介）入材料占医用耗材花费一半以上。不同地区和不同医保对各类诊疗项目和医用耗材的支付政策有较大差异，还未建立统一的支付政策。对医疗服务利用数据进行深入分析和挖掘，有助于从终端把握诊疗项目和医用耗材利用的发展趋势，可对未来诊疗项目和医用耗材花费进行预测，有助于从宏观上加强医疗服务管理，保证医保基金平衡。,79,谢谢！请留下宝贵意见！,
