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1、胎盘早剥,Placental abruption,产科出血分类,产前出血 产后出血 胎盘早剥 宫缩乏力前置胎盘 胎盘残留血管前置 产道损伤子宫破裂 凝血异常,定义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placental abrution）。,发生率,发生率国内0.46-2.1，国外1-2.发生率随孕妇年龄和产次增加.,病 因 Etiology,孕妇血管病变机械性因素(外力脐带牵引)子宫内压力骤减子宫静脉压突然升高有关的高危因素-吸烟 可卡因滥用 孕妇有血栓形成倾向,病理变化,主要病理变化是 底蜕膜出血，形 成血肿，使胎盘 自附着处分离。,胎盘早
2、剥出血类型,显性剥离 出血突破胎盘和子宫壁附着处,隐性剥离 血液隐匿在胎盘和子宫肌壁中，未突破周围胎膜附着处,混合性剥离隐性剥离时出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流,两种病理现象,子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。凝血功能障碍,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放 组织凝血酶 激活母体凝血系统 DIC 激活纤
3、溶系统，产生大量FDP 凝血功能障碍,消耗大量的凝血因子,临床表现,I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小症状：轻微腹痛或无腹痛。贫血不明显。腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符。胎位清楚，胎心率多正常产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。,临床表现,II度：胎盘剥离面积1/3左右。症状：突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。无阴道流血或少量阴道流血。贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查：子宫大于妊娠周数 胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）宫缩有间歇。胎位可及胎儿存活。,临床表现,度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加重症状：突然发生的持续性腹痛、腰背痛 休克症状腹
4、部检查：子宫大于妊娠周数 子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。胎位触不清楚，胎心消失无凝血功能障碍属a。有凝血功能障碍属b。,辅助检查,B超检查（1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚；（2）胎盘增厚；（3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。（4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况 B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性,判定胎盘位置和剥离程度还能判定胎盘剥离处血液淤积的主要部位,辅助检查,化验检查 血常规有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。肾功能：尿常规，肾功
5、能与二氧化碳结合力。,试管法 6分钟凝固 示血纤维蛋白原1.5g/L以上6分钟凝固 1-1.5g/L30分钟不凝 1g/L已凝血块在60分钟内又溶解，示纤维蛋白原含量低或纤溶亢进。,诊断,症状和体征B超检查试验室检查,临床特点,胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时尚未危及宫内胎儿内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡,并 发 症,消耗性凝血障碍（Consumptive coagulopathy）DIC急性肾功能衰竭产后出血羊水栓塞,对母儿的影响,母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及DIC发生率均增高胎
6、儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率明显升高,治疗,原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠纠正休克：输血，输液 及时终止妊娠:阴道分娩,剖宫产 并发症处理-产后出血-凝血功能障碍-肾功能衰竭,阴道分娩,适应症：以显性出血为主，宫口已开大，度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者-人工破膜-静脉滴注催产素促进子宫收缩-密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心-分娩后及时应用子宫收缩药,剖宫产,适用于：度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者
7、,剖宫产,注意事项A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫；C:若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除,产后出血,25胎盘早剥患者发生产后出血处理：快速恢复血容量催产素、麦角和前列腺素加强宫缩髂内动脉结扎或切除子宫,凝血功能障碍,最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血尽量用新鲜全血和新鲜血浆在治疗DIC同时，应及时终止妊娠,凝血功能障碍,补充凝血因子 新鲜血 冰冻血浆 纤维蛋白原 血小板悬液与其他凝血因子 抗凝治疗-肝素 纤溶抑制剂,肾功能衰竭,每小时尿量少于30ml，应及时补充血量。血容量补足，尿量少于17m1或无尿应静注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。,病例 一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失问题:1 诊断？2 如何处理？3 病因？,
