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1、急性缺血性脑卒中诊治新进展,阳江市中医医院脑病科李爱民,心脑血管疾病-人类第一杀手,脑卒中 vs.冠心病死亡率更高,WHO疾病负担项目：包括全球192个国家,Circulation.2011;124:314-323,WHO疾病负担项目：包括全球192个国家,中国卒中死亡率占总死亡的19.9%,中国冠心病死亡率占总死亡的8.0%,脑卒中 vs.冠心病：对中国人群生活质量影响更大,脑卒中导致的伤残调整生命年(DALYs)损失 冠心病导致的DALYs损失,中国卒中导致的DALYs损失1072/10万中国冠心病导致的DALYs损失416/10万,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,急性
2、缺血性脑卒中诊治主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,急性缺血性脑卒中诊治主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,院前脑卒中的识别,卒中？,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,现场处理及运送,处理气道、呼吸和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,评估有无低血糖,急救处理,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,现场处理及运送,应避免,应获取,应尽快,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，4
3、3（2）146-152,推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(级推荐),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,急性缺血性脑卒中诊治主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集体格检查尽快进行,是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?,密切监护基本生命功能 需紧急处理的情况,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出
4、治疗决定(级推荐),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,急性缺血性脑卒中诊治主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,组织化管理医疗模式,卒中单元(strokeunit),2,肢体康复,3,语言训练,4,心理康复,5,健康教育,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(级推荐，A级证据)或神经内科病房(级推荐)接受治疗。,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中
5、华神经科杂志，2010，43（2）146-152,急性缺血性脑卒中诊治主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,急性期诊断与治疗,吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症的处理,脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞,改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药,病史和体征脑病变与血管 病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型 诊断流程,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995),
6、美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS),评估病情严重程度,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,脑病变与血管病变检查,脑病变检查,血管病变检查,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,头颅CT-低密度 MRI-DWI-高信号 MRI-T2-长T2,实验室及影像检查选择,所有患者都应做的检查,部分患者必要时可选择的检查,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,诊 断,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑CT或MRI排除脑出血和其他病变,脑CT或MRI有责任梗死病灶,中华神经科杂志，2010，43（2）1
7、46-152,缺血性卒中分型,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,诊断流程,是否为脑卒中？,是否为缺血性脑卒中?,脑卒中严重程度?,能否进行溶栓治疗?,病因分型?,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐)应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐),中华神
8、经科杂志，2010，43（2）146-152,怎样导致脑梗死的？,斑块或血栓堵塞穿支,动脉-动脉栓塞,低灌注,主动脉病变,心脏脱落的栓子堵塞动脉,常见疾病所致缺血性卒中诊断标准,心源性卒中,主动脉弓粥样硬化性脑梗死,颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死,穿支动脉疾病,烟雾病脑梗死,动脉夹层脑梗死,大动脉炎脑梗死,？,常见疾病诊断标准,少见疾病诊断标准,推荐意见,准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压100mmHg缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压200mm Hg或舒张压110mmHg，可予谨慎降压治疗有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物脑
9、卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施血糖超过111 mmol/L时给予胰岛素治疗血糖低于28 mmolL时给予1020葡萄糖口服或注射治疗正常经口进食者无需额外补充营养。不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,特异性治疗,特异性治疗,改善脑血循环,神经保护,中医中药,其他疗法,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,溶栓治疗推荐意见,对缺血性脑卒中发病3 h内(1级推荐，A级证据)和345 h
10、(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗,rtPA 09 mgks(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,溶栓治疗推荐意见,发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格 选择患者,尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注30nih，用药期间应严密监护患者(级推荐，B级证据),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,
11、溶栓治疗推荐意见,可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1级推荐，C级证据)。,发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐，B级证据),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,溶栓治疗推荐意见,发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(级推荐，C级证据),溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(1级推荐，B级证据),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,溶栓治疗适应证,A.年
12、龄1880岁B发病45h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)C脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重D脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变E患者或家属签署知情同意书,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,溶栓治疗禁忌症,A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征,C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据E.已口服抗凝药IN
13、R1548h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)F.血小板计数低于100 x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHgH.妊娠I不合作,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,监护及处理,A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24hC.巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查,D定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6h内30min 1次，以后每小时1次，直至24hE如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物
14、F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置G给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,抗血小板,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,抗凝,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,降纤,扩容,扩血管,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,神经保护,其他疗法,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,非心源性缺血性卒中二级预防的ASA策略,ASA策略：所有非心源性缺血性卒中患者都要使用“三大药物”进行二级预防,Statins 他汀,Antiplatelet抗血小板药,Antihypertensiv
15、e降压药,Statins 他汀,Antiplatelet抗血小板药,Antihypertensive降压药,中医中药,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,脑水肿与颅内压增高,可使用甘露醇静脉滴注I级推荐C级证据必要时也可用甘油果糖或呋塞米等级推荐B级证据,卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等 I级推荐,1,2,3,4,对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理级推荐C级证据,对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术I级推荐A级证据,中华神经科杂志，
16、2010，43（2）146-152,出血转化,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,癫 痫,孤立发作1次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物级推荐D级证据,不推荐预防性应用抗癫痫药物级推荐D级证据,1,2,3,4,脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理I级推荐,脑卒中后2-3个月即长期药物治疗 I级推荐,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,吞咽困难,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,肺 炎,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,排尿障碍与尿路感染,尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每2小时1
17、次，晚上每4小时1次I级推荐C级证据,建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记级推荐B级证据,1,2,3,4,有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素I级推荐,尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿级推荐D级证据,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,深静脉血栓形成和肺栓塞,对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗I级推荐A级证据,鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液I级推荐,1,2,3,4,对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗级推荐D级证据,可联合加压治疗和药物预防DVT不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞1级推荐A级证据,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,Thank You!,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,
