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1、向事故学习,什么是事故？,事故是发生在人们的生产、生活活动中的意外事件。在事故的种种定义中，伯克霍夫(Berckhoff)的定义较著名。伯克霍夫认为，事故是人(个人或集体)在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。事故的含义包括：,事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件，人类的任何生产、生活活动过程中都可能发生事故。事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。由于导致事故发生的原因非常复杂，往往包括许多偶然因素，因而事故的发生具有随机性质。在一起事故发生之前，人们无法准确地预测什么时候、什么地方、发生什么样的事故。,事故是一种迫使进
2、行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。事故中断、终止人们正常活动的进行，必然给人们的生产、生活带来某种形式的影响。因此，事故是一种违背人们意志的事件，是人们不希望发生的事件。,体系文件中事故定义,事故 造成死亡、疾病、伤害、污染、损坏或其他损失的意外情况。质量事故 本程序所称质量事故，指在生产和经营活动中，因产品、工程和服务质量问题或不合格造成损失以及在国家、省（市、自治区）或集团公司有关部门组织的监督抽查中发现的不合格事件。,事故分类,生产安全事故环境污染事故职业病事故质量事故,生产安全事故分类,工业生产安全事故：是指在生产（作业）场所内从事生产经营活动中发生的造成单位员工和单位外人员人
3、身伤亡、急性中毒或者直接经济损失的事故；道路交通事故：是指各单位车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事故；火灾事故：是指失去控制并对财物和人身造成损害的燃烧现象。,生产安全事故的分级,根据中国石油天然气集团公司生产安全事故管理办法的相关规定，生产安全事故一般分为以下等级：特别重大事故：是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直接经济损失的事故；重大事故：是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；较大事故：是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以
4、下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。,一般事故(分为A、B、C三级)：一般事故A级：是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤，或者100万元以上1000万元以下直接经济损失的事故。一般事故B级：是指造成3人以下重伤，或者3人以上轻伤，或者10万元以上、100万元以下直接经济损失的事故。一般事故C级：是指3人以下轻伤，或者10万元以下1000元以上直接经济损失的事故。,环境污染事故分类,突发水环境污染事故（含水域溢油)突发有毒气体扩散事故陆上溢油事故危险化学品及废弃化学品污染事故生态环境破坏事故辐射事故,环境污染事故分级,特别重大环境事故：凡符合下列情形之一的
5、,为特别重大环境事故:发生30人及以上死亡，或中毒（重伤)100人及以上；因环境事故需疏散、转移群众5万人以上，或直接经济损失1000万以上；区域生态功能严重丧失或濒危物种生存环境遭到严重污染；因环境污染使当地正常的经济、社会活动受到严重影响；利用放射性物质进行人为破坏事故，或1、2类放射源失控造成大范围严重辐射污染后果；因环境污染造成重要城市主要水源地取水中断；因危险化学品（含剧毒品)生产和贮运中发生泄漏，严重影响人民群众生产、生活；发生在环境敏感区的污染物泄漏量超过l00吨，造成严重污染的事故；,重大环境事故：凡符合下列情形之一的，为重大环境事故：发生10人及以上、30人以下死亡，或中毒（
6、重伤）50人及以上、100人以下；区域生态功能部分丧失或濒危物种生存环境受到污染；因环境污染使当地经济、社会活动受到较大影响，疏散转移群众1万人以上、5万人以下；1、2类放射源丢失、被盗或失控；因环境污染造成重要河流、湖泊、水库及沿海水域大面积污染，或县级以上城镇水源地取水中断；发生在环境敏感区的污染物泄漏量为15-100吨，以及在非环境敏感区油品泄漏量超过100吨，造成重大污染的事故；,较大环境事故：凡符合下列情形之一的，为较大环境事故:发生3人9人死亡，或中毒（重伤）50人以下；因环境污染造成跨地级行政区域纠纷，使当地经济、社会活动受到影响；3类放射源丢失、被盗或失控；发生在环境敏感区的污
7、染物泄漏量为1吨及以上、15吨以下，以及在非环境敏感区油品泄漏量为15100吨，造成较大污染的事故；,一般环境事故：发生3人以下死亡；因环境污染造成跨县级行政区域纠纷，引起一般群体性影响；4、5类放射源丢失、被盗或失控；发生在环境敏感区的污染物泄漏量为1吨以下，以及在非环境敏感区污染物泄漏量为15吨以下，造成一般污染的事故。,职业病事故分级,根据卫生部令第25号职业病危害事故调查处理办法，职业病事故分为以下三级：特大职业病事故：发生急性职业病50人以上或者死亡5人以上，或者发生职业性炭疽5人以上的；重大职业病事故：发生急性职业病10人以上50人以下或者死亡5人以下的，或者发生职业性炭疽5人以下
8、的；一般职业病事故：发生急性职业病10人以下的。,质量事故分级,根据集团公司质量事故管理规定，质量事故分为四级：特大质量事故，包括直接经济损失在500万元及以上的质量事故（直接经济损失统计表见附录1）；在社会上造成特别恶劣影响，严重损害公司形象的质量事故；造成重大工程（装置或设备）报废或原定设计使用功能严重降低的质量事故；,重大质量事故，包括直接经济损失在100万元及以上，500万元以下的质量事故；在社会上造成重大影响、损害公司整体形象的质量事故；国家组织的产品质量监督抽查不合格或集团公司组织的产品质量监督抽查中同类产品连续两次不合格的质量事故；造成工程停工5日及以上、返工工作量超过30%及以
9、上、工期延误3%及以上的质量事故；,较大质量事故，包括直接经济损失在30万元及以上，100万元以下的质量事故；经省（市、自治区）、集团公司质量监督检验部门抽查不合格的质量事故；因所属单位质量原因发生退货赔偿或产生纠纷，涉及产品或服务价值达30万元及以上的；造成工程停工3日及以上5日以下、返工工作量超过10%及以上小于30%、工期延误1%及以上低于3%的质量事故；,一般质量事故，是指直接经济损失在30万元以下的质量事故；造成工程停工3日以下、返工工作量10%以下、工期延误1%以下的质量事故。,事故的危害,石油行业是现代生产过程中危险源最集中危险性最高的行业之一。易燃、易爆及有毒、腐蚀性物质多，生
10、产工艺连续性强，自动化程度高，技术复杂，设备种类繁多，极易发生具有严重破坏性的火灾、爆炸、毒物泄漏等重大事故。迫使生产系统暂时或较长期的中断运行，造成人员伤亡或者财产损失，严重威胁职工的生命和国家财产的安全。,典型石油工业事故,2003年12月23日，西南油气田分公司在重庆开县高桥镇施工，发生井喷事故，混有剧毒硫化氢毒气的天然气大量喷出，事故造成243人死亡、数百人不同程度受伤，导致马富才总裁等高官引咎辞职。,既然事故的危害是巨大的，但为什么还是屡屡发生呢？大连石化两年三次火灾事故,墨菲定律 1949年，一位名叫爱德华墨菲 的空军上尉工程师，说了这样的话：“如果有两种以上的做事方法，其中有一种
11、可导致灾难，则必定会有人采用这种方法。”（原文：If there are two or more ways to do something,and one of those ways can result in a catastrophe,then someone will do it.）,墨菲定律的翻版：“想到的一般不会发生，发生的都是没有想到的。”思考：如何都想到并做好预防？,为什么相同的事故一而再再而三的发生？,如何想到，防止发生？如何防止事故重复发生？如何从事故中吸取经验？如何改进我们的工作？为什么要向事故学习,如何向事故学习,事故因果模型,事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在
12、某瞬间突然发生，却是一系列原因事件相继发生的结果。即：-人员伤亡、设备的损坏和环境的破坏是事故的结果；-事故的发生是由于与能量的接触；-不标准的行为和状态是造成与能量接触的直接原因；-不标准的行为和状态是人的因素和工作的因素造成的；-发生事故的根本原因是体系不足、标准不足、遵守不足,系统出问题，要系统的解决，不能头痛治头，脚痛治脚,找出事故发生的根本原因，制定相关整改措施，改进工作，来杜绝事故的发生 事故链分析法,事故链分析法,按事故发生的先后过程，过滤错误或不相干的信息，确定主要的时间节点。确定关键因素，关键因素事故主要原因或导致事故发生的主要因素。每个事故通常存在三至五个这样的关键因素。关键因素的确定原则：关键因素是指影响事故的负面事故或非期望情况。当这个因素被取消后，事故将不可能发生或事故后果的严重程度将大幅降低。使用事故原因综合总表确定直接原因和间接(根本)原因：确定了关键因素后，下一步是分析和确定这些关键因素存在的原因。直接原因分为不标准行为和不标准状况，间接(根本)原因分为个人因素和工作因素。事故原因表,谢谢大家！,
