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1、临床护理查体技能规范,南方医院呼吸内科邓秋花,主要内容,4,护理查体目的,1,2,3,护理查体的方法,护理查体的内容,护理查体的注意事项,什么是查体?,是检查者利用自己的感官,借助简单的检查工具（听诊器，血压计，体温计等）,对护理对象进行细致的观察和系统的检查，以了解其身心状况的一组最简单的检查法。,护理查体目的,1.根据检查者收集的资料,对被检查者的身体状况做系统的评估2.指导护士运用科学的临床思维去识别健康问题3.为作出正确的护理问题,从而制定相应的护理措施提供依据,主要内容,4,护理查体目的,1,2,3,护理查体的方法,护理查体的内容,护理查体的注意事项,查体的基本方法,触诊,叩诊,听诊
2、,嗅诊,视诊,视诊,五官端正,口唇红润,留胡须,营养正常,青年人,男性,全身一般状况：年龄、发育、营养、意识状态、面容、体位、步态、姿势局部：皮肤、黏膜、舌苔、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼外形,视诊,触诊,触诊,浅部触诊法,常用于评估局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的淋巴结、胸腹部浅在的病变、以及阴囊、精索、浅部动、静脉等。,深部触诊法,1、深部滑行触诊法：常用于胃肠道病变及腹深部包块的评估。,2、双手触诊法：适用于肝、脾、肾、子宫及腹部包块等的评估,深部触诊法,3、深压触诊法：了解有无局部压痛点及反跳痛。,深部触诊法,4、冲击触诊法：用于大量腹水时肝脾评估。,深部触诊法,触
3、诊注意事项,1、病人体位：仰卧屈膝，两腿略分开。2、护理人员应位于被评估者右侧。3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻到重、由健侧到患侧。,叩诊,1、直接叩诊法：适用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气、胸膜粘连或增厚及大片肺实变等。,叩诊,叩诊,2、间接叩诊法,叩击注意事项,叩击方向以掌指关节及腕关节活动为主叩击要灵活而有弹性叩诊后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振动与频率每次叩23下，如未获得满意效果，可再叩23下扣击力量要适中,听 诊,听诊方法：1.直接听诊法：2.间接听诊法：,听诊注意事项,1.环境要安静,温暖,避风2.协助患者取适当体位,暴露被评估部位3.听诊时,机件
4、要紧贴被检查部位4.要集中注意力,嗅诊,嗅诊,呼吸气味：烂苹果味糖尿病酮症酸中毒；大蒜味有机磷农药中毒；呕吐物：强烈酸味胃潴留；粪臭味肠梗阻。,主要内容,4,护理查体目的,1,2,3,5,护理查体的方法,护理查体的内容,护理查体的注意事项,注意事项,评估时动作要轻柔、准确、规范，态度要和蔼。,按一定顺序进行，先观察一般状况，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、肛门、直肠和生殖器、神经顺序评估,避免医源性交叉感染,3,2,环境安静，舒适。注意保护病人隐私。,1,4,主要内容,4,护理查体目的,1,2,3,5,护理查体的方法,护理查体的内容,护理查体的注意事项,护理查体的内容（内科）,全身评估,皮肤
5、评估,淋巴结评估,一般评估,全身评估-性别,如果激素分泌出现异常，则可能造成第二性征的改变。,全身评估-年龄,判断依据:皮肤粘膜的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤皱纹及牙齿的状态等,全身评估-发育与体型,病态发育与内分泌关系密切：如巨人症 见于垂体功能亢进,全身评估-营养,判断依据:皮肤粘膜，皮下脂肪、肌肉、毛发的发育进行综合判断,全身评估-面容与表情,甲亢面容,面肌消瘦,甲状腺增大,眼球突出,二尖瓣面容,面色晦暗,双颊紫红,口唇发绀,满月面容,颜面胖圆,皮肤发红,痤疮、小须,粘液性水肿面容,颜面胖圆,表情淡漠,皮肤干燥,全身评估-体位,强迫体位-角弓反张位 见于破伤风及
6、小儿脑膜炎,全身评估-意识,意识状态多通过交谈了解其思维、反应、情感活动、计算力以及定向力等情况进行判断。嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,浅昏迷、深昏迷,一般评估,全身评估,皮肤评估,淋巴结评估,皮肤评估-颜色,皮肤颜色与种族，毛细血管分布，血液充盈程度，色素的多少，皮下脂肪厚薄有关。,皮肤评估-弹性,弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关,皮肤评估-皮下出血,腹部紫癜-特发性血小板减少,过敏性紫癜-血管变态反应性出 血性疾病,瘀斑-见于血友病病人,皮肤评估-蜘蛛痣与肝掌,见于肝硬化患者,皮肤评估-皮疹,丘疹与脓包疹,一般评估,全身评估,皮肤评估,淋巴结评估,淋巴结,常评估部位：颈
7、部，锁骨上窝，腋下淋巴结及腹股沟,淋巴结肿大的临床意义,（1）局部淋巴结肿大 非特异性淋巴结炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移（2）全身性淋巴结肿大 可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病。,护理查体的内容,胸 部 评估,胸部评估主要包括胸壁、胸廓、乳房、纵隔、支气管、肺、心、血管等评估，并按视、触、叩、听的方法进行评估。,护理查体的内容,神经系统的评估,一、意识状态的评估二、神经反射评估三、脑神经的评估四、运动功能评估五、感觉功能评估,神经反射评估,反射是最基本的神经活动。其评估内容有：浅反射、深反射 病理反射,浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射,
8、神经反射评估,(一)浅反射,1、角膜反射：直间接角膜反射消失见于深昏迷,(一)浅反射,2、腹壁反射 上胸髄7-8 中胸髄9-10 下-胸髄11-12,3、提睾反射：腰1-2,(一)浅反射,4、跖反射：(胫1-2)沿足底外侧划至小趾根部足掌转向内侧。,异 常,正常,深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射、膝反射、跟腱反射,神经反射评估,(二)深反射,肱二头肌反射 颈5-6,肱三头肌反射颈6-7,(二)深反射,1.桡 反 射 桡神经2.膝 反 射 股神经3.跟腱反射 胫神经,（三）病理反射,巴彬斯基(Babinski）征,奥本海姆（Oppenheim）征,戈登（Gordon）征,霍夫曼（Hoffmann）征,巴彬斯基(Babinski）征，奥本海姆（Oppenheim），征戈登（Gordon）征阳性常提示锥体束受损。霍夫曼（Hoffmann）征：阳性见于上锥体束受损或颈椎病变。,Thank you!,
