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1、第四章,酸碱平衡紊乱,酸碱平衡紊乱,在病理情况下，机体酸性或碱性物质的量发 生变化（过多或过少）而超过机体的调节能力，或调节功能发生障碍，使血浆pH值超越正常范围称为酸碱平衡紊乱。,第一节 酸碱的概念及酸碱物质的来源和调节,酸碱的概念及来源 酸碱平衡的调节,酸碱来源,碱有机酸盐氨,食物,代谢,血液缓冲:化学缓冲系统,肺调节,肾调节,细胞调节,酸碱调节,酸碱调节,肺调节,通过剌激呼吸中枢调节,酸碱调节,细胞调节:,离子交换,K+Na+,酸碱调节,肾调节,调节固定酸,途径,HCO3的重吸收磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌,酸碱调节,途径一 NaHCO3重吸收（H+-Na+交换）,H2CO3,CA,近端肾单
2、位,H2CO3 HCO3-CA H2O+CO2,Na+Na+,H+,途径二 磷酸盐缓冲，酸化尿液,HPO4,2,H+,H+ATP酶,CA,HCO3,远端肾单位,途径三：氨的分泌,NH3,谷氨酰氨,NH4+,Na+,K+,K+,Na+,Na+,近、远端肾单位,GT,GT,谷氨酸,酮戊二酸,Na+,Na+,H+,H+,H+,+,第二节 酸碱平衡紊乱的类型及常用指标,酸碱平衡紊乱的分类,pH 7.4,碱中毒,酸中毒,代谢性,呼吸性,代谢性,呼吸性,HCO3-,H2CO3,单纯型 混合型,H2CO3(1),HCO3(20),pH,代谢性(碱),呼吸性(酸),代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼
3、吸性碱中毒,单纯性酸碱平衡紊乱,反映酸碱平衡常用指标,1.pH2.PaCO23.SB 与 AB4.缓冲碱(BB)5.碱剩余(BE)6.阴离子间隙(AG),1.酸碱度（pH）,7.357.45,意义:,7.35 失代偿性酸中毒,7.45 失代偿性碱中毒,正常?,代偿性 某些混合型 无紊乱,H+的负对数,正常值,酸碱平衡紊乱的性质及严重程度,平均值 7.40,2.动脉血CO2分压(PaCO2）,物理溶解的CO2,正常值,3346 mmHg,平均40mmHg,意义,反映呼吸性因素,46 mmHg:CO2 潴留,呼酸,代偿后代碱,33 mmHg:CO2 不足,呼碱,代偿后代酸,3.标准碳酸氢盐(SB)
4、,排除呼吸性 因素影响，反映代谢性 因素,AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代谢 影响,实际碳酸氢盐(AB),意义,定义,定义,意义,SB and AB,正常值,24 mmol/L（2227）,意义,AB=SB,PaCO2正常,ABSB,PaCO2增高,ABSB,PaCO2 减少,ABSB:反映 呼吸 因素影响,4.缓冲碱(BB),反映代谢性因素,血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和主要为HCO3-和Hb-,正常值：45-52mmol/L,平均为48mmol/L,标准条件下(PaCO2为40mmHg，体温为37-38，Hb的氧饱和度为100)，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱
5、的量(mmolL)。,正常值：03mmol/L,5.碱剩余(BE),反映代谢性因素,UC,Na+,HCO3,可测定的 阳离子,未测定的 阳离子,可测定的 阴离子,未测定的 阴离子,UA,6.阴离子间隙(AG),UC,Na+,HCO3,可测定的 阳离子,未测定的 阳离子,可测定的 阴离子,未测定的 阴离子,UA,6.阴离子间隙(AG),6.AG(anion gap),Na+,HCO3,AG,正常值,12 mmol/L,意义,AG固定酸 代酸,AG=UAUC,AG=Na+(HCO3-+Cl-),1.pH2.PaCO23.SB 与 AB4.缓冲碱(BB)5.碱剩余(BE)6.阴离子间隙(AG),酸碱
6、平衡常用指标,呼吸性因素,代谢性因素,呼吸+代谢因素,第三节 单纯性酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,特征,AG,AG正常,细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失而引起,（一）原因与机制,1、直接丢失过多2、固定酸产生过多，缓冲消耗3、外源性固定酸摄入过多，缓冲消耗4、肾脏泌氢功能障碍5、血液稀释，使 浓度下降6、高血钾,（二）分类,AG型代酸,乳酸 酮体 酸性药物摄入过多（不含氯）,固定酸排除,急、慢性肾功能衰竭,AG正常型代酸,（二）分类,（三）代偿调节,血液,肺,细胞,K+,肾,pH HCO3 AB、SB、BB值均BE负值通过呼吸代偿，PaCO
7、2继发性 ABSB,血气指标变化特点,（四）对机体的影响,1、心血管系统 室性心律失常、心肌收缩力降低、血管对儿茶酚胺的反应性降低,2、CNS系统,抑制 意识障碍、嗜睡、昏迷,3、骨骼系统,骨骼发育延迟、纤维性骨炎等,呼吸性酸中毒,特征,（一）原因和机制,呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹 胸廓与肺病变 呼吸道阻塞CO2吸入过多：如呼吸机使用不当,CO2排出障碍或吸入过多而引起,（三）代偿调节,（二）分类,急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒,主要依靠血液非碳酸氢盐缓冲系统和肾代偿,HPr,HHbHHbO2,1、急性呼吸性酸中毒,细胞内外离子交换、细胞内缓冲作用,2、慢性呼吸性酸中毒,肾代偿作用轻度和中度慢
8、性呼酸可为代偿性,肾小管上皮细胞泌H+和NH4+，增加重吸收HCO3-,pH PaCO2 通过肾代偿后，代谢性指标CO2CP、AB、SB、BB值均ABSB，BE正值,血气指标变化特点,3.对机体的影响,与代酸基本相同，急性呼酸较严重,CNS系统改变更明显（肺性脑病）,CO2 直接扩张脑血管(持续头痛）,pH,心血管系统,血管收缩（肺动脉高压，右心衰）,心收缩力降低，心律紊乱（高钾血症）,代谢性碱中毒,特征,（一）原因与机制 1、酸性物质丢失过多 2、过量负荷 常为医源性 3、H+向细胞内移动 低钾血症时,细胞外液碱增多或H+丢失而引起,分类,H+,呕吐胃液引流,胰腺分泌,代碱,酸性物质丢失过多
9、经胃丢失,吸收入血,利尿剂,皮质激素,排钾保钠促进H+排泌,排H+增多，重吸收HCO3-,酸性物质丢失过多经肾丢失,2.代偿调节,与代酸方式相同，方向相反,（二）分类,盐水反应性碱中毒盐水抵抗性碱中毒,pH HC03 AB、SB、BB值均ABSB，BE正值通过呼吸代偿，PaCO2继发性,血气指标变化特点,（四）对机体的影响,(1)CNS系统：,(3)神经肌肉系统：,应激性,(4)低钾血症,(2)氧离曲线左移组织相对缺氧,兴奋,g-GABA,呼吸性碱中毒,血浆PaCO2原发性减少,（一）原因与机制（1）低氧血症和肺疾患（2）中枢神经系统疾患（3）机体代谢旺盛（4）人工呼吸机使用不当（二）分类 急
10、性 慢性,特征,肺通气过度引起,三、机体的代偿调节,1.急性呼吸性碱中毒离子交换及细胞内缓冲：,H+,H+,血浆H2CO3回升,CO2,HHbHPr,HCO3-,Cl,Na+K+,HCO3-,1,2,慢性呼吸性碱中毒：肾脏代偿：肾小管上皮细胞泌H+和NH4+减少，排出 HCO3-增多。尿呈碱性。,三、机体的代偿调节,pH PaCO2 AB、SB、BB值均ABSB，BE正值增大,血气指标变化特点,（四）对机体的影响,1.中枢神经系统（脑血管收缩）2.神经肌肉系统（兴奋性增高）3.氧离曲线左移（组织细胞缺氧）4.低钾血症,酸碱平衡失调的判断,1.根据pH结合病史判断是酸中毒还是碱中毒2.根据病史和原发性因素判断是代谢性还是呼吸性失衡；3.根据代偿情况判断单纯性还是混合性：（1）病史（2）代偿规律：代谢性肺代偿 呼吸性肾代偿（3）代偿极限：单纯性失衡代偿所能达到的最大值与最小值,谢谢大家！,
