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1、危重病患者营养支持及护理,营养不良对危重病的影响,免疫功能下降，感染机会增加已损伤组织细胞修复延迟线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全呼吸肌群无力，机械通气依赖创面与切口不易愈合贫血、消瘦、衰竭、死亡,5.预防MODS 及SESIS,4.促进组织 修复,3.减少机械 通气时间 ICU时间,2.控制血糖 减少并发症,1.降低死亡率,营养不良及导致的感染增加 是除CCU外 ICU病人是第一死亡原因,严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍 存在的现象,组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象,营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营
2、养 不良 和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为 后期的营养支持纠正,通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与 组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官 正常功能，调节免疫，影响疾病转归；,作为个体而言，营养支持 效果不显著；PN与EN的联合是必要的 非熟练的操作引发营养支 持的副作用 营养支持的时机很重要 血糖管理的重要性,ICU,危重病人营养支持的重要性,危重病营养治疗方式,肠内(Enteral Nutrition,EN)口服(oral feeding)管饲(tube feeding)经鼻导管-(短期膳食)经皮导管-PEG(经内窥镜放置)NCJ(手术放置
3、)肠外(Parenteral Nutrition,PN)外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC),肠内营养支持,定义通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养素（不需要经过口腔的机械性消化）适应证 有胃肠道功能或部分有胃肠道功能而不能摄入足够数量 食物以满足机体营养需求的病人危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养,禁忌症胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿完全性肠梗阻严重腹腔感染对肠内营养液过敏者顽固性腹泻,肠内营养:经济、安全、有效,改善病人营养状况，促进肠粘膜的增殖，维护肠粘膜屏障，维持肠道微生态平衡，减少肠道菌群移位，,更符合生理状态,维持
4、消化道形态和功能并发症少,操作方便;费用较低。,肠内营养原则“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”“When the gut works,and can be used safely,use it”功能 有蠕动 通畅 能吸收 无水肿 安全 不呕吐 不腹痛 不腹胀 不腹泻,肠内营养给予的方式,一次性输给（每次200ml左右、每日6-8次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）；间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺点：胃排空延缓）；连续滴注（泵入）,经鼻导管喂养,优势随时可实施床边置管,经鼻导管的问题,鼻腔通气功能的损伤 瘢痕形成 外观上的缺陷 异
5、物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难 耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜损伤/粘膜 受压后溃疡 置管错误发生的危险 操作风险,鼻空肠管放置技术,经口内镜引导放置方法：A.经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻肠管B.经口鼻交换导管自鼻腔引出,经鼻内镜引导下置入鼻肠管,经皮内窥镜下胃造口(PEG),优势避免经鼻导管的问题减少感染并发症长期使用不足要求胃排空良好技术与设备,经皮内镜下空肠置管（PEJ）技术,经皮胃造口后：A：内镜引导直接置放空肠管B：导丝引导下置放空肠管,适用于误吸风险大胃动力障碍需胃十二指肠减压,空肠细针穿刺造口（NCJ）,NCJ术后早期喂养,适用于术后早期EN长期EN,EN实施管理,喂
6、养前采取半卧位：3045度 减少误吸及相关肺部感染定期监测胃内残留量：抽吸1/6h（对于持续滴注的患者）潴留量100ml 增加输注速度20ml/h；潴留量200ml 维持原速度潴留量200ml 暂停或降速提高EN耐受性：输注速度低；高动力泵控制速度；采用加温器；应用促胃肠动力药物胃潴留：上一次喂后2小时，胃内容物大于150ml或1小时后残留物大于50%。,喂养措施,开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长 短决定的 长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程 开始喂养量为200-250ml，连续喂养速率约为 25-50 ml/小时 开始喂养前，先用水进行尝试：50-100ml水,0.5小时休息之
7、后再开始营养,喂养措施通过PEG管,胃内喂养时，建议至少有6-8小时间隔休息期 开始用不含气的矿泉水或冷开水第1天:1000-1500 ml水+500 ml肠内营养(50-100ml/小时)第2天:1000-1500 ml水+1000 ml 肠内营养(100-150ml/小时)第3天:1000-1500 ml水+1500 ml 肠内营养(150ml/小时)建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式,肠内膳食的选择,肠内营养制剂,1)要素制剂(elemental diet)：氮源 氨基酸（aa based）、短肽、水解蛋白(protein hydrolysates）2)非要素制剂(non element
8、al diet):匀浆膳(homogenized diet)整蛋白制剂(intact protein)3)组件膳(module diet)蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质4)疾病专用配方（Disease specific formula）肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、先天氨基酸代谢缺陷,肠内营养后的并发症,腹泻便秘腹胀腹部痉挛,误吸代谢紊乱管道阻塞机械性并发症,患者为什么会发生腹泻?,occupied,原因 对策?,腹泻成因及处理,喂养的速度太快早期20mL小时、如病人能耐受，可增加到40 mL小时、60 mL小时、80 mL小时或更高；后期建议均速滴注，不建议使用推注的方法冷的配方
9、建议使用加温器24-35 度浓度太高可以用水稀释降低渗透压其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等,为什么患者会发生便秘?,原因与对策?,原因,预防和治疗,1.纤维摄入不足2.脱水3.运动不足,应用含纤维配方及时补充水分适度增加运动,便秘,原因 对策?,为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感?,原因,预防和治疗,1.胃滁留体位不当迷走神经切断术,胃手术后药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空,1.a.头部抬高，定时检查胃滁留量b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术c.灌注速度由低到高改用胃动力药,恶心呕吐/胃滁留,恶心,呕吐,原因,预
10、防和治疗,2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味,2.灌注速度由低到高3.用低脂配方,脂肪 热量30-40%4.改用无乳糖配方5.尽可能用整蛋白 配方,原因 对策?,为什么患者会发生误吸?,误吸成因及处理,吞咽困难 建议：意识障碍 建议：管道移位 建议：(常发于鼻胃管),抬高床头部位(约 30 45)持续喂养过程中或推注后持续3060分钟正常唾液的吸除口腔清洁抬高床头部位(约 30 45)采用泵动力输注的连续管饲喂养方式采用空肠喂养管!(空肠喂养同时胃肠减压)鼻管定期检查鼻管位置Jet PEG:仔细移动喂养管!切勿发生扭转（医生）,原因 对策?,为什么患者发生
11、胃肠胀气?,原因,预防和治疗,1.头部抬高，定时检 查胃滁留量 2.放置空肠管,考虑胃 或空肠造口术3.灌注速度由低到高改用胃动力药,胃滁留,胃排空延缓,1.体位不当2.迷走神经切断术,胃手术后3.药物,如鸦片类止 痛剂和抗胆碱能药 物可减慢胃排空,怎样通过管道提供药物?,液体药物优先!,每天上午、中午、晚上服用125片药,如何通过管道提供药物,将所有药物分开 压碎,溶解 or 稀释!分别给予药物 给药后用20ml水冲洗管道不要 将药物与肠内营养彼此混合!-改变生物利用度-管道阻塞-微生物污染用药前 才将药物压碎注意:药物与食物存在相互作用,管道阻塞的处理,用10ml注射器，用温水进行管道冲洗
12、!用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗-等待数分钟-吸出液体-重复数次,直至冲洗干净为止 将胰酶胶囊(如:得美通)溶解于碳酸氢钠(8.4%)中，并进行冲洗(仅在医师允许下使用!)足够时间进行浸泡(约 3 分钟)反复吸出并注入新鲜液体!任何情况下:不要用小注射器（2ml or 5ml）来清洗管腔（避免压力过大管腔破裂）不要使用导丝 问题不能解决:更换管道,肠外营养（PN）,营养成分：供能营养素：糖、蛋白、脂肪非供能营养素：水、矿物质、维生素,糖,人对糖的需要量：750g/day，机体一般对葡萄糖的利用率为6mg/kg/min，因此临床上常常补给300-400g/day，如过多过快补给葡萄糖会导致糖代谢
13、紊乱，血糖过高，糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷。葡萄糖为红细胞、脑神经系统等所必须的能量提供物质。,脂肪乳剂,其代谢不依赖胰岛素，因而作为能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳剂必须与葡萄糖同时输注，才有进一步的节氮作用和避免酮症酸中毒。长期使用注意事项：定期检测血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳剂250ml，可提供热量500Kcal，每天用量2g/kg/day，输注速度要慢。,水：成人每天需要30ml/kg。维生素：水溶性维生素体内无储备，禁食期间需同步补给。微量元素：PN四周后要补微量元素。电解质：钾：肾功能正常时每天补2-3g 钠：每天需要4.5-9g,氨基酸,具体有：1、肾必氨基酸：急性肾衰病人选用2、15氨基酸（肝安）：肝昏迷时首选3、7%凡命 18 氨基酸：禁食病人,PN的并发症,1、导管性败血症2、代谢性疾病：电解质紊乱 糖类、氨基酸、必须脂肪酸代谢紊乱 淤胆性肝炎（不进食时各种消化酶分泌减少使胆囊松弛肝内外胆汁排出受阻；不进食时，门静脉中来自肠道的内毒素增加）,谢 谢,
