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XX大学研究生外出实习/实践申请表学生姓名性别学院（部）年级学科（领域）导师姓名外出时间自年月日至年月日共天外出地点实习/实践单位实习/实践单位联系人姓名及联系方式本人联系电话Email外出事由个人承诺我已知晓学校及学院（部）关于实习实践的要求以及有关规章制度，对于我外出学习一事，我已向学院（部）、导师、辅导员以及本人家长告知、报备，本人保证在上述期限内遵守对方单位的有关规章制度，加强自我管理和自我保护，自觉维护人身和财产安全，避免人身安全等意外事故的发生。逾期不归将接受学校按有关规定所给予的处理。申请人签字：年月日教学秘书签名：辅导员签名：导师意见签字：手机：年月日学院(部)意见分管院长签字（盖章）：年月日研究生院意见签字（盖章）：年月日研工部意见签字（盖章）：年月日注：1.本表一式三份，一份交研究生院培养办公室存档，一份交研究生工作部教育与管理办公室存档，一份交回所在学院（部）；2.一次外出实习实践时间一般最长不超过180天（6个月），超过期限的需再次申请。3.研究生外出期间一定要注意安全，经常与导师保持联系。
