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1、垂体瘤的诊治策略,武汉，陈璐璐,病例分析,男，38岁，农民。因“面容变丑，骨架增粗4年，近觉下颌突出”入院；患者于4年前出现鼻、唇增大，睡觉时鼾声加重，未予特殊重视。近三个月出现面容变丑、手足粗大、鞋号增加，伴情绪不稳、声音变低沉、皮肤多油多汗、劳累后心悸气促，近来觉下颌突出。入院查体：T365，P65次分，R16次分，BP 14487mmHg。身高175cm,体重73kg，眶上嵴、颧骨、下颌骨增大突出，前额斜度增粗、眉弓外突、下颌变突，上下颌牙平齐、咬合错位。枕骨粗隆凸出。胸骨突出，肋骨延长且前端增宽,骨盆增宽，四肢长骨变粗。手脚掌骨宽厚如铲状、手指足趾增宽、指端呈簇状，足呈平底，颜面皮肤及
2、软组织增厚，额部有深褶皱，皮肤油脂分泌多。心界向两侧稍扩大，心音减弱，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹软，肝脾未及肿大，全腹无压痛反跳痛，双下肢不肿。四肢肌力稍减弱。化验结果回报：甘油三酯 1.99mmol/L（1.69）,空腹血糖 6.75mmol/L；心电图：左室肥厚、左室高电压；超声心动图：左房、左室心腔扩大，左室肥厚，舒张功能无明显改变；胸片：心影增大，心胸比增加；腹部B超：肝脏较正常增大；查GH为：25.12ug/L。右手指平片：骨质增生，符合肢端肥大症表现。,病例分析,MRI报告：垂体高度正常，窝内偏右一类圆形，T1WI等信号，T2WI略低信号，Gd-DTPA增强病灶未见明显强
3、化，大小约0.50.95mm，垂体柄向左移位，视交叉未明显受压，双海面窦未见异常强化影。余无异常。,初步诊断：鞍区占位：垂体微腺瘤（GH型）？,垂体前叶,豆样外形的腺体 其功能是保证人类的生长和繁衍 接受大脑和机体其它部位的信号 对信号做出整合并通过分泌的激素对其它内分泌腺体和机体功能作出调整的,垂体解剖,定位：蝶鞍内形状：卵圆形大小:左右 9-12mm 前后 7-9mm 高度 6-9mm重量:0.5 g 妊娠不超过1g,下丘脑-垂体-靶器官轴,垂体增生,生理性增生:青春期垂体 妊娠期 哺乳期 绝经期病理性增生:甲状腺、肾上腺功能下降反馈性地刺激垂体增生,垂体前叶的肿瘤,小腺瘤:Inciden
4、tal finding or the cause of serious disease,大腺瘤,计算机 3D 成像,垂体瘤的发生情况,垂体瘤:占颅内肿瘤的15%左右，垂体前叶（占大多数),后叶（极少）每100 000人口中有垂体腺瘤患者7.5 例 在尸检中有报告发现率为20%-25%。(约1/4人群)正常人群随机MRI检查时垂体腺瘤发现率为10%-38.5%垂体腺瘤的“偶然发现率”越来越高 有明显临床症状者占垂体肿瘤的10%-15%,垂体瘤的分类,大小分类:大腺瘤 10mm，微腺瘤 10mm 病理分类：大多数为良性腺瘤，少数为增生或腺癌垂体瘤细胞内颗粒染色性质分类：嗜酸性、嗜硷性、嫌色性和混合
5、性功能分类：功能性、无功能性多数按所分泌的激素种类分类,垂体肿瘤临床类型,催乳素瘤 生长激素瘤 促肾上腺皮质激素瘤 促性腺激素瘤 促甲状腺素瘤,TABLE-6 Frequency of Gross Local Invasion among the Major Pituitary Tumor Types According to Tumor Size,Earlier strategies for evaluating tumor growth fractions,such as standard flow,临床表现,无症状垂体瘤大部分起病隐袭进展缓慢，大小瘤早期都可无症状有症状依激素分泌种类、肿
6、瘤大小、对周围结构的影响程度而不同：垂体功能亢进垂体功能减低肿瘤压迫垂体及周围组织症群垂体卒中,垂体肿瘤的临床表现,压力增高（Pressure effects）头痛 视交叉受压所致的视觉障碍 正常垂体前叶细胞受压所致分泌功能受损 激素分泌增多（Hormones excess states）,占功能腺瘤50-80%女性：泌乳、闭经、不育，男性；泌乳、阳痿、视野改变、头疼、眼外肌无力、垂体前叶功能不全,催乳素瘤,催乳素瘤诊断,血清PRL水平大于200ugL，基本可诊断,多为大腺瘤血清PRL水平大于100ugL，多为小腺瘤血清PRL水平20-100微克L，诊断困难，需做进一步检查（如瘤内出血、囊性变
7、、坏死）须除外甲减、妊娠、药物等影响,占功能性腺瘤20%,系GH对组织过度刺激所致,巨人症：疾病发生于青春期前，骨 骺未融合。身材异常高大、手脚长而大,生长激素瘤,全球第一女巨人,肢端肥大症：疾病发生于青春期后，骨骺已融合。（1）容貌明显变化:面部软组织、手脚、内脏变粗、宽厚,皮肤 渐趋肥厚毛发增多（2）语言:吐词不清，咀嚼欠灵活（3）关节:关节及四肢肌肉腰背疼痛（4）糖代谢紊乱35-50%发生糖耐量低减（5）性功能改变及异常泌乳（6）压迫症状:头痛,视力下降,生长激素瘤,血浆GH可达正常值的l0 100倍以上,正常值为1ug-5ug/L.OGTT GH抑制试验是GH瘤诊断和判断病情活动性的依
8、据；而血清IGF-1水平是GH瘤诊断和判断病情活动性的最敏感、最可信指标。生化诊断标准：GH：OGTT试验中，GH谷值1ug/L IGF-1：高于同年龄，同性别正常人水平的2个标准差,生长激素瘤诊断,促肾上腺皮质激素腺瘤(cushings disease),柯兴氏综合征的临床表现,垂体肿瘤的诊断及治疗,病史体检激素测定及功能试验影像学检查病理学,手术:放疗 药物：,抑制实验:OGTT GH抑制试验；地塞米松抑制试验刺激实验:胰岛素兴奋实验、TRH试验和CRH刺激试验,首选MRI:对垂体瘤定位十分精确.可以显示2-3mm的 微腺瘤,以及垂体周围和下丘脑结构 垂体CT扫描:能发现直径3mm以上的微
9、腺瘤 蝶鞍线检查:垂体瘤较大时平片可见蝶鞍扩大、鞍底 下移、鞍背骨质破坏,影像学检查,垂体瘤的治疗,垂体瘤的治疗原则：减轻或消除肿瘤占位病变的影响纠正肿瘤分泌过多的激素尽可能保留垂体功能防止肿瘤对邻近结构的损毁治疗前后出现垂体功能低下给予激素替代,是垂体瘤治疗的主要手段 有可能实现根治垂体瘤的首选疗法,手术治疗,手术方式：经额骨；经蝶骨的微创手术,蝶窦,放疗的目的是在提高肿瘤治疗疗效的前提下，保护瘤周正常垂体组织、血管、神经组织和脑功能主要用于手术后的辅助治疗不宜或拒绝手术以及较小肿瘤和视功能相对较好可以单纯放疗伽码刀主要适合于术后有肿瘤残留或复发者，对于垂体微腺瘤的伽码刀治疗仍存在争议,不主
10、张对青少年和育龄妇女采用伽码刀治疗放疗后终生都有发生垂体功能低下的危险,前10年的发生率大约5070%,放射治疗,药物治疗,催乳素瘤 首选溴隐停（多巴胺激动剂）缩小肿瘤,使PRL降至正常,长期服用生长激素瘤 奥曲肽 溴隐停库欣病 赛庚啶 美替拉酮等垂体功能减退 靶腺激素替代治疗,GH受体拮抗剂（如已上市的培维索孟Pegvisomant）是相对较新的一类药物，其特点是起效快：快速降低IGF-1水平。缺点是安全性尚未得到国际大规模研究的认可,GH瘤的治疗目标,将GH水平控制到随机GH水平2.5 ug/L,而在口服葡萄糖负荷后GH水平1 ug/L使IGF-水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围消除或者
11、缩小肿瘤并防止其复发消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方面的紊乱垂体功能的保留以及重建内分泌平衡,垂体瘤的诊治指南 2007年10月23日,The Therapy of Cushings Disease in Adults and Children:An Update.Juszczak A,Ertorer ME,Grossman A.Oxford Centre for Diabetes,Endocrinology and Metabolism,Churchill Hospital,University of Oxford,Oxford,UK.,The management of c
12、hildhood CD does not differ from adult disease,with transsphenoidal surgery as successful as in adults,Horm Metab Res,2012 Dec 7.,垂体腺瘤的诊断治疗是一种综合的治疗，包括手术、药物、放疗等，应根据不同的病例，做到个性化、具体化和人性化，在决定采用何种方法时，应该考虑的因素包括患者年龄、疾病的严重程度、肿块对中枢结构的压迫效应、肿瘤对激素分泌水平、对影响潜在的远期垂体损害等，特别是对于年轻的未婚未育患者更应慎重选择治疗方法,强调个性化的治疗,定期复查和随诊,定期复查的
13、目的:了解治疗效果以便正确评价治疗疗效，及时发现是否有肿瘤残留或复发随诊的内容:主要包括临床症状的观察，垂体激素水平的检测，复查垂体区MRI以及视力视野随诊时间:早期随诊一般指术后1-3个月，近期随诊指术后3个月以后，远期随诊指术后1年以上,以后每年复查一次如果无复发迹象，5年后适当延长,儿童假性垂体瘤MRI及临床表现,儿童假性垂体瘤并非真正肿瘤，它是由于不同原因引起甲状腺激素缺乏后，反馈作用至垂体前叶，使之过度分泌增生所致此类病例特点：（1）患者身材矮小，智力较差，可伴少言、表情淡漠、溢乳、行走困难等；（2）垂体体积明显增大，以前叶增大明显，上下径1322 cm，上缘呈半球状突出或瘤样增大。
14、境界清楚，轮廓分明，垂体后叶高信号受压推移，垂体前叶T1WI和T2WI均与正常脑组织呈等信号,强扫描增大垂体显著强化且较均匀;（3）甲状腺功能检查：显示甲状腺摄碘率低于正常呈扁平线，血清总T4测定降低，为0.6一1.2ug/dL，远低于正常值(412ug/dL)；血清总T3测定降低，为30一55ngdL，远低于正常值(100 55ngdL)；血清TSH为40一75uUml，远高于正常值(多小于10 uUml)；血清PRL平均684mIUL，高于正常值(300400 mIUL)。,JOURNAL OF NEUROSURGERY-PEDIATRICS 2011（7）5:510-515,（4）经口服
15、甲状腺素片13个月后，垂体体积明显缩小，临床症状不同程度减轻。,儿童假性垂体瘤MRI及临床表现,JOURNAL OF NEUROSURGERY-PEDIATRICS 2011（7）5:510-515,与真性垂体腺瘤鉴别要点：临床表现极为相似，MRI增强扫描，是鉴别的关键 肿瘤的强化比正常垂体组织较为延迟 注入Gd-DTPA后，在快速扫描早期，瘤体呈相对低信号，边界清楚，而垂体组织强化明显，数分钟后变为等信号。假性垂体瘤在注人造影剂后无相对低信号表现，与垂体组织同等度强化。快速动态增强扫描，对鉴别二者较重要，同时要结合I临床表现，及血内分泌检查，有助于鉴别。,儿童假性垂体瘤MRI及临床表现,JO
16、URNAL OF NEUROSURGERY-PEDIATRICS 2011（7）5:510-515,2011年垂体领域热点,修订生长激素瘤和肢端肥大症中国专家共识流行病学数据 国外的最新流行病学数据表明，生长激素瘤的发病率在7-10/100万人/年，已经不是罕见疾病，患者的死亡风险是正常人的3-5倍。因此正确诊治对于提高其生存率及生活质量有重要意义诊断与评估对于有垂体病变和肢端肥大表现的个体的初步诊治，应当包括垂体功能的全面评估，确定OGTT抑制试验为确认生长激素瘤的重要诊断标准，以高敏的测定方法测定（免疫荧光或免疫发光法检测，低限应当达0.05 g/L），OGTT的谷值1.0g/L可以诊断垂
17、体生长激素瘤。IGF-1是监测肿瘤活动的重要指标，也应当作为常规评价指标病情监测手段除影像学手段外，激素水平监测是必不可少的，监测指标为GH和IGF-1。控制的标准：随机GH2.5g/L，OGTT谷值应当1g/L，并且IGF-1在正常范围内，二者任何一项升高均应当视为异常,2011年垂体领域热点,药物治疗随着新型生长抑素制剂的不断问世，其在改善手术效果及预后方面具有独特的优势，但是其价格昂贵，推广使用也存在一定困难。本次讨论的核心是药物与手术治疗在生长激素瘤治疗中的关系。目前公认手术治疗应当是生长激素瘤治疗的首选方法。但短期的生长抑素治疗，作为手术前准备的一部分是利于改善预后和提高手术成功率。
18、手术及放疗结合我国临床实际及国外指南建议，手术治疗仍然是根治生长激素瘤的首选手段，尤其是经蝶窦的手术创伤小，为优选方法。手术前应当对患者进行全面评估，包括内分泌、神经外科、放疗科、影像科、眼科等相关科室。,2011年垂体领域热点,修改高泌乳素血症和泌乳素瘤专家共识诊断血泌乳素（PRL）测定仍然是泌乳素瘤诊断的重要手段，正常值为25g/L（21.2 mIu/L）。应当考虑到精神病类药物对血清泌乳素水平的影响，至少停药72小时方可进行评估。停药前须与精神科医师讨论，不能停药者应当行MRI筛查。确诊时根据两次血PRL值来判定，且确诊时测定PRL应避免疼痛刺激，而且应避免进食对PRL浓度的影响，标准测定应当是早餐后2小时测定，早餐应避免高蛋白饮食，最好是碳水化合物餐后2小时测定。治疗药物治疗是泌乳素瘤的首选治疗方案。多巴胺激动剂具有相当好的疗效。为避免不良反应，应以低剂量起始，逐渐加量，达到控制PRL水平在正常水平内，此后建议使用最小维持剂量，保持PRL在正常范围内。妊娠期处理目前认为应用药物控制泌乳素达正常水平，恢复排卵后方可妊娠，妊娠后停药。停药后肿瘤可能会增大，不良妊娠结局风险升高。部分患者可考虑妊娠期仍然用药物控制，但是剂量应小。有关妊娠期用药对胎儿的影响，目前尚无循证证据说明其不良结局增加。,Thanks,垂体解剖,
