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1、复合麻醉balanced anesthesia,复合麻醉的基本概念,复合麻醉：在同一次麻醉过程中，两种或 两种以上的全麻药或麻醉技术先后或同时应用的方法.复合麻醉又称平衡麻醉全身麻醉有三或四要素:记忆缺失（amnesia)麻醉镇痛（analgesia)肌肉松驰（muscular relaxation)抑制不良反射，有效的调控机体的生理功能。(较为理想的麻醉状态)两种或两种以上的全麻药-复合麻醉两种或两种以上的麻醉技术-联合麻醉,复合麻醉的分类,静吸复合麻醉：静脉全麻+吸入全麻全凭静脉麻醉:静脉复合麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA)全麻与非全麻的复合麻醉：
2、全身麻醉+局部麻醉,复合麻醉的应用原则,合理选择麻醉药物和剂量 相加作用：合用后的作用AB 协同作用：合用后的作用 AB 拮抗作用：A 减弱 B 的作用 配伍禁忌：酸碱度优化用药方案 药物的选择应满足全麻的三或四要素:原则上 尽量减少用药种类,复合麻醉的应用原则,准确判断麻醉深度 1、临床症状和体征 循环系统 2、药物的药理学特性 MAC 3、脑电图监测 脑电双频谱指数 4、血药浓度监测 靶控输注(TCL)坚持用药个体化原则加强麻醉期间管理,静吸复合全麻,基本概念：静脉麻醉和吸入麻醉同时或先后 应用于同一次麻醉过程中的方法。,静吸复合全麻,麻醉诱导:静脉诱导法：这是目前静吸复合麻醉最常用的诱导
3、方法 经典摸式：镇静安定药+静脉全麻药+麻醉性镇痛药+肌松药；吸入诱导法：主要用于小儿：N2OO2强效吸入麻醉药 达到一定的麻醉深度后，加肌松药行气管插管 成人一般不用此法：静吸复合诱导法：用于气管插管困难者 临床应用很少,静吸复合全麻,麻醉维持:吸入麻醉:12 MAC静脉复合麻醉:普鲁卡因静脉复合麻醉 氯胺酮静脉复合麻醉静吸复合麻醉:目前国内最常用的方法1 吸入麻醉为主,静脉麻醉/静脉复合麻醉为辅.2 静脉麻醉/静脉复合麻醉为主,吸入麻醉为辅.,静吸复合全麻,注意事项：实施静吸复合麻醉时必须行气管内插管：正确选择静吸复合麻醉的用药组合：最少的药 最好的效果 副作用最小最小有效剂量：满足手术要
4、求的前提下，尽量减少用药种类。严格掌握气管内导管的拔管指证：重视多种药物阈下剂量作用的叠加,全凭静脉麻醉（TIVA）,基本概念:完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的麻醉方法.(静脉复合麻醉),全凭静脉麻醉（TIVA）,普鲁卡因静脉复合麻醉优点：A 麻醉操作简单方便；B 手术适应范围广；C 对肝肾功能无明显影响；D 麻醉苏醒快而平稳;缺点：麻醉性能弱,麻醉强度相当于 0.4MAC 或相当于吸入 40%N2O,全凭静脉麻醉（TIVA）,普鲁卡因静脉复合麻醉麻醉方法：麻醉诱导：普鲁卡因麻醉性能弱,一般不用于麻醉诱导,仅作为麻醉维持,麻醉诱导选用其它静脉麻醉药:经典摸式麻醉维持：普鲁卡因混合液 必需加
5、的药=麻醉性镇痛药 根据手术加的药=肌松药,普鲁卡因静脉复合麻醉 普鲁卡因混合液的经典配方:一个单元:GS/NS 500ml 普鲁卡因 5g(1%)杜冷丁 100mg普鲁卡因混合液静脉滴注的量:成人：第一个小时 普鲁卡因用量 2-3g 第二个小时 普鲁卡因用量 1-2g 第三个小时 普鲁卡因用量 1g 一般普鲁卡因 以 1mg/kg/min 滴注,全凭静脉麻醉（TIVA）,全凭静脉麻醉（TIVA）,普鲁卡因静脉复合麻醉并发症:A 术中知晓；（图）B 逾量中毒反应：单位时间内，普鲁卡因的用量超过了机体的 耐受性，而出现的一系列临床表现。临床表现：未用肌松药局麻药中毒的表现。合用肌松药循环抑制、心
6、律失常。处理：停药，吸氧，保持呼吸道畅通，必要时镇静、解痉。,全凭静脉麻醉（TIVA）,普鲁卡因静脉复合麻醉禁忌症:A 窦房结功能障碍；B 房室传导阻滞或束支传导阻滞；C 严重心功能不良；D 中度以上的肝功能障碍；E 液体入量,需严格限制者；F 静脉穿刺困难者；,全凭静脉麻醉（TIVA）,丙泊酚静脉复合麻醉:麻醉诱导:经典摸式 1.5 2.5 mg/kg注意:丙泊酚抑制循环系统和呼吸中枢,应调控剂量.麻醉维持：连续静脉滴注/间断静脉注射+麻醉性镇痛药 目前常用的是 TCI 给药方法：输注速度 靶浓度 麻醉维持 75200 ug/kg/min 37 ug/ml辅助麻醉：用于椎管内麻醉，作用是提供
7、镇静。输注速度 靶浓度 镇静 2575 ug/kg/min 0.51 ug/ml,全凭静脉麻醉（TIVA）,丙泊酚静脉复合麻醉:注意事项：抑制循环系统,比等效剂量的S-P明显:主要表现为血压下降，年老体弱，心功能不全的病人，应调控剂量;缓慢静脉注射。抑制呼吸中枢,尤其是与芬太尼合用时:未行气管内插管的病人,应加强呼吸管理。预防注射疼：可合用局麻药。脂肪代谢紊乱者慎用：,氯胺酮静脉复合麻醉麻醉诱导单纯氯胺酮诱导：主要用于小儿基础麻醉2mg/kg IV；4-6 mg/kg IM(1岁 10mg/kg)静脉麻醉诱导:经典摸式麻醉维持 与镇静药合用，是目前小儿 静脉复合麻醉的常用方法：0.1%氯胺酮
8、静脉滴注 30-90 ug/kg/min 微泵输注 氯胺酮+安定氯胺酮+普鲁卡因氯胺酮+神经安定镇痛药 这些方法可根据手术需要加用肌松药,全凭静脉麻醉（TIVA）,全凭静脉麻醉（TIVA）,氯胺酮静脉复合麻醉辅助麻醉 用于椎管内麻醉和局麻时，起强化麻醉的作用，以增强椎管内麻醉和局麻的作用。使用亚麻醉剂量:0.5mg/Kg/次 iv超前镇痛 在疼痛没有发生之前或疼痛加重之前，给予一定的药物或采取一定的措施，以预防或减轻疼痛。小剂量氯胺酮：0.15mg/kg iv,全凭静脉麻醉（TIVA）,氯胺酮静脉复合麻醉适应证:适用于大小不同的体表手术；如加肌松药则可用于全身各部位的手术.禁忌症:高血压 颅内
9、高压 心功能不良者 精神病患者,芬太尼静脉复合麻醉：主要用于三个方面静脉麻醉诱导:可减轻气管插管时的心血管反应心脏直视手术的麻醉:其用量可达 50100 ug/kg辅助麻醉:强化麻醉-椎管内麻醉，局部麻醉 氟芬/咪芬 复合麻醉-普鲁卡因、芬太尼复合麻醉,全凭静脉麻醉（TIVA）,全凭静脉麻醉（TIVA）,神经安定镇痛麻醉（NLA)定义:神经安定药和麻醉性镇痛药复合应用 的一种静脉复合麻醉方法.配方:芬太尼 0.1mg 氟哌利多 5mg/一剂 芬太尼 0.1mg 咪唑安定 510mg/一剂 度冷丁100mg 非拉根 25mg/一剂麻醉诱导:A 单用：氟芬合剂/咪芬合剂/度非合剂 B 静脉诱导的经
10、典摸式：麻醉维持：主要作为辅助用药而广泛使用,全麻与非全麻的复合,基本概念：全身麻醉与局部麻醉合用的麻醉方法。优点：麻醉效果完善,安全性提高;消除病人紧张、焦虑、恐惧心理；减少麻醉用药量，术后苏醒快，恢复好：镇痛药、静脉麻醉药、吸入麻醉药、局麻药;免用或少用肌松药;提供完善的术后镇痛；,全麻与非全麻的复合,方法：静吸复合麻醉与硬膜外麻醉联合 1、麻醉前用药:按全麻要求 2、麻醉诱导:先行硬膜外麻醉 后静脉麻醉诱导插管：经典摸式 3、麻醉维持:静吸复合麻醉 吸入麻醉 12MAC 麻醉性镇痛药和肌松药可减量一半,全麻与非全麻的复合,方法：静吸复合麻醉与硬膜外麻醉联合 4、注意事项:A、注意多种药物
11、之间的相互作用和不同麻醉方法 之间的互相影响。B、根据手术需要调整两种麻醉方法的主次地位。C、完善的麻醉，监测条件。,全麻与非全麻的复合,方法：静脉复合麻醉和椎管内麻醉联合 1、硬膜外麻醉+神经安定镇痛术 目的：减轻牵拉反应 用途：常用于成人中下腹部手术 2、硬膜外麻醉+氯胺酮静脉复合麻醉 目的：基础麻醉 用途：常用于婴幼儿中下腹部手术 3、注意事项:主要麻醉是椎管内麻醉（镇痛、肌松）,全麻与非全麻的复合,方法：其它方法：1、局部麻醉+全麻 硬膜外麻醉+吸入麻醉 硬膜外麻醉+静脉麻醉 神经阻滞麻醉+全麻 2、硬膜外麻醉+珠网膜下腔麻醉,Thank,术中知晓,定义:病人在术后能回忆起术中所发生的事情,并能告知有无疼痛等情况.(回忆 recall)原因:浅麻醉加肌松最容易发生术中知晓。生理：全麻药对大脑皮层及脑干上行激活系统的抑制作用减弱或消除有关。（图）,
